La resistencia a los antibióticos pone en riesgo el futuro control de las IRAS

Javier Barbado / Imagen: Miguel Fernández de Vega y Cristina Cebrián. Madrid
Las infecciones intrahospitalarias constituyen una realidad mundial de enorme calado, como se deduce de un informe reciente elaborado por la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (Fenin) y la Fundación Tecnología y Salud. Según este trabajo, esta clase de complicaciones relacionadas con la asistencia sanitaria (abreviado IRAS) originan alrededor de 3.000 muertes al año, cifra que rebasa a los fallecidos en accidentes de tráfico. Ante la magnitud del problema, Redacción Médica ha reunido a cinco profesionales de diversos ámbitos del sector para diseccionarlo y proponer el modo de afrontarlo en el futuro próximo.

María Isabel Morosini, José Javier Castrodeza, Javier Barbado, Margarita Alfonsel, Carlos Alberto Arenas y Jesús Dávila.

Javier Barbado, moderador: ¿Cuál es la estrategia, en este momento, del Ministerio de Sanidad al respecto?

José Javier Castrodeza, director general de Salud Pública, Calidad e Innovación: Se trata de un tema de actualidad y conocido, con historia, pero que sigue vigente en la realidad de la actividad asistencial. Todo lo relacionado con la infección nosocomial es un hecho hoy día; en realidad, lo es todo lo relacionado con las infecciones asociadas a la atención sanitaria, un término mucho más correcto en mi opinión, pues no se circunscribe sola al ámbito hospitalario, sino que puede estar generada dentro y extenderse fuera, y viceversa.

España, y, en concreto, sus servicios de Medicina Preventiva, posee amplia tradición en esta clase de infecciones, junto con los servicios de Microbiología, Medicina Intensiva, neonatos… Es un problema que sabemos cómo minimizar pero del que no acabamos de reducir su frecuencia sustancialmente, aunque se han logrado grandes avances.

Sanidad creará un Comité de Vigilancia de las IRAS. Alfonsel cita experiencias extranjeras como modelos.

En este sentido, el Ministerio ultima lo que llamamos Estrategia de Seguridad del Paciente, un plan amplio que verá la luz en breve. Un apartado muy importante de tal estrategia lo conformarán las infecciones nosocomiales o relacionadas con la asistencia sanitaria. Este plan va a marcar el análisis, la reflexión y la delimitación de los hitos y las líneas de trabajo en el futuro.
 
Margarita Alfonsel, secretaria general de la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (Fenin): Por nuestra parte estamos en sintonía con lo expuesto por el director general de Salud Pública. Consideramos que se trata de un problema relacionado con la seguridad y la calidad asistencial, y, por lo tanto, hemos entendido la necesidad de elaborar una propuesta o plan de lucha contra las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), que puede ser un punto de referencia para que este asunto se trate en las instancias del Ministerio.

De modo que hemos trabajado de forma paralela a este último y existen puntos de convergencia, lo cual ayuda, sin duda, a la tarea del Ministerio, ya que la propuesta aportad datos de la situación e incidencia del problema además de poner sobre la mesa los elementos de solución posibles.

Morosini subraya la gravedad de las resistencias. Dávila insta a cambiar el uso de los antibióticos.

En definitiva, el objeto de la propuesta elaborada por Fenin y la Fundación Tecnología y Salud ha consistido en impulsar la creación de una estrategia estatal, coordinada con las comunidades autónomas por medio del Consejo Interterritorial u otros instrumentos institucionales.

Por último, el problema que analizamos posee una doble vertiente: la que tiene que ver con la calidad de vida y seguridad del paciente, y la que alude a los costes derivados de la asistencia y la posibilidad de reducirlos.

Carlos Alberto Arenas, vocal de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa): A los gestores nos preocupa la relación de este problema, el de las IRAS, con el ejercicio de la Medicina defensiva y el aumento de las reclamaciones de los usuarios. Con la legislación actual, cualquier paciente puede pedir indemnizaciones a causa de esta clase de infecciones.

Jesús Dávila, María Isabel Morosini, José Javier Castrodeza, Javier Barbado, Margarita Alfonsel y Carlos Alberto Arenas.

Aunque todos sabemos que existe un límite por abajo en su reducción (siempre habrá un dintel mínimo de incidencia), hay que tender a romperlo, y, para ello, la gerencia y la organización son muy importantes para promover la formación de los profesionales.

Aquí cabe destacar el papel de la enfermera, tanto en quirófano como en planta, para el seguimiento de las IRAS anunciado, que, por otra parte, se lleva haciendo años en muchos hospitales, pero no en otros, y debería hacerse de forma sistemática en servicios posquirúrgicos, UCI, etc., donde la Enfermería y los profesionales en general, insisto, tienen  un papel fundamental a la hora de la higiene de manos y otras muchas pautas que debe alentar la Gerencia.

Jesús Dávila Guerrero, miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene: Nosotros nacimos para el control y la vigilancia de las infecciones. No se olvide que esta especialidad y Sociedad se configuraron en los años 70. Hemos desarrollado una labor muy importante en la edición del Estudio Epine y otros, que han aportado información en España sobre las infecciones nosocomiales, y hemos contribuido a reducir su prevalencia casi en un 30 por ciento entre 1990 y 2013 además de colaborar en proyectos como Neumonía Zero, Bacteriemia Zero e Infección Quirúrgica Zero, que va más allá de la profilaxis y la higiene en estas infecciones y ahonda en otros factores como en las repercusiones de la hipotermia y de la hipoglucemia dentro de los quirófanos.

A pesar de lo que queda por hacer, en los últimos 30 años los avances en la prevención y control de las IRAS son espectaculares. ¿No es así?

María Isabel Morosini, miembro de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc): Se ha avanzado muchísimo, qué duda cabe. Sin embargo, siempre existe un ‘pero’, y, en este caso, siempre insisto mucho en el problema de las resistencias antimicrobianas. Todavía existe la falsa percepción de que los antibióticos son inocuos cuando se trata de los únicos fármacos con una extraordinaria repercusión ecológica. Cuando el médico administra un antibiótico a un paciente no se lo da a él solo, sino a toda la comunidad cerrada existente, por ejemplo, en la unidad de cuidados intensivos.

Arenas reivindica la figura del Preventivista.

José Javier Castrodeza: Basta comparara actuaciones y protocolos de los años 80 con los actuales para constatar la realidad de que se ha avanzado. Para mí existen, no obstante, cuatro ejes de trabajo aparte de las estrategias conocidas de prevención (lavado de manos, indicadores de la cirugía limpia, etc.): vigilancia, fijación de protocolos, valoración de la cualificación del enfermero en el abordaje de las infecciones nosocomiales, y un correcto manejo de los antimicrobianos.

En este sentido, algunos países se han planteado procedimientos de análisis de situación microbiológica del paciente antes del ingreso.

Margarita Alfonsel: En nuestro estudio hemos recogido la relevancia de las IRAS a partir de datos muchas veces alarmantes revisados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Europa, según los cuales se producen entre cuatro y cinco millones de IRAS al año, de las que 37.000 terminan en fallecimiento, y, en todo caso, provocan 16.000 estancias hospitalarias adicionales.

En España disponemos del estudio Epine y de algunas iniciativas particulares de hospitales. Según nuestro documento, uno de cada quince pacientes hospitalizados padecen una infección de este tipo; más de 3.000 muertes están causadas por las IRAS. Asimismo, las estancias hospitalarias y reingresos se asocian a unos costes de 700 millones de euros anuales, a pesar de que entre el 30 por ciento y el 70 por ciento de las infecciones nosocomiales son evitables.

Carlos Alberto Arenas: Hemos pasado de una cultura de calidad asistencial en los años 80 y 90 a otra que pone el acento, además, en la seguridad del paciente, y que sigue vigente en nuestros días. La diferencia reside en que no solo se mira la calidad de lo que hacemos, sino también si perjudica al paciente. Hubo una serie de estudios en Estados Unidos (y en España los liderados por Jesús Aranaz) que sensibilizaron frente a las prácticas dirigidas a prevenir las infecciones en el entorno hospitalario.

Así, hay indicios de que podrían evitarse el 50 por ciento de los cateterismos, el 60 por ciento de las sondas urinarias o incluso el propio ingreso hospitalario.

Jesús Dávila Guerrero: Existe un margen de mejora, y, por lo tanto, la posibilidad y el acierto de crear un programa global de control de las IRAS. Para ello, deben constituirse equipos multidisciplinares de trabajo, y, en este sentido, la tecnología a ser nuestro aliado. Por ejemplo, hay estudios que demuestran la disminución de las IRAS a partir del uso de catéteres vasculares provistos de nuevos materiales.

Nos gustaría que el director general de Salud Pública nos aportase más detalles sobre el Comité Nacional de Vigilancia de las IRAS que ha anunciado que  se va crear.

José Javier Castrodeza: España todavía no dispone de un sistema de vigilancia nacional que proporcione a las autoridades nacionales y autonómicas una fotografía de aspectos indicadores claves para conocer cómo evolucionan en el tiempo.

Existen estudios e iniciativas por parte de sociedades científicas, pero no una estrategia nacional consensuada por todas las comunidades autónomas para disponer de ese sistema nacional de vigilancia, que, como toda red de sus características, comenzará con un ‘pull’ de módulos y aportará datos, por ejemplo, de prevalencia, procesos quirúrgicos relevantes, etc.

En cualquier caso, el proyecto ya ha sido visado por la Comisión Nacional de Salud Pública aunque estamos dándole un retoque, pues se trata de un documento, por supuesto, mejorable y ampliable. Como mínimo, se trata de un punto de partida.

María Isabel Morosini: He formado parte de la elaboración del informe sobre el Comité nacional de vigilancia junto con el profesor Horcajada, infectólogo, como miembros de la Seimc, y afirmo que se trata de un protocolo muy consensuado y útil. Para confeccionarlo, hubo una primera reunión presencial a la que siguió una serie de intercambios telemáticos, y se manejaron una serie de conceptos que se ajustaron y plasmaron en este borrador. Disponer de un documento maestro de las IRAS es sin duda muy relevante.

Margarita Alfonsel: Nosotros también lo vemos muy acertado. Como he dicho, debemos aprovechar las sinergias para implantar un modelo de gestión basado en la innovación y que, desde luego, tenga en cuenta la evidencia clínica y la relación coste-beneficio para la prevención y control.

Ronda de conclusiones.

Jesús Dávila Guerrero: Para mí la iniciativa del Ministerio va a dar a España una gran seriedad en el contexto europeo e internacional en este asunto. Es una culminación y también un gran reto, pues esta cultura de la vigilancia hay que trasladarla a las comunidades autónomas, a los hospitales y a los propios profesionales (residentes, enfermeros, etc.).

En el contexto económico de estos años, la prevención de las IRAS también constituye una fuente de ahorro muy importante.

José Javier Castrodeza: A mí no me gusta poner la palabra ahorro en el primer lugar. Ahí caben otras como calidad y seguridad del paciente. Cuando se lanza este proyecto, fruto de la colaboración de muchas sociedades científicas y profesionales, la idea principal reside en tener información para saber dónde estamos, cómo lo queremos medir y adónde queremos ir en función de las desviaciones que tengamos respecto a determinados estándares.

Ronda de conclusiones:

María Isabel Morosini: Estamos en muy buen camino para lograr lo que todos deseamos. Requiere de la confluencia de un gran número de profesionales muy diversos. Queda mucho por hacer, evidentemente, y debe tenerse en cuenta que los pacientes son cada vez de mayor edad, y, por lo tanto, más vulnerables. Resulta relevante que dispongamos de comisiones hospitalarias de terapia antibiótica, enfermedades infecciosas, manejo correcto de los antimicrobianos, etc.

José Javier Castrodeza: En breve España va a tener un sistema nacional de vigilancia de las IRAS.

Margarita Alfonsel: El problema está identificado. Existe una elevada incidencia de esta clase de infecciones y es muy importante introducir un modelo de gestión que favorezca la innovación basada en la evidencia clínica y en un criterio de coste-beneficio para la prevención y control, y que esta fórmula esté basada en la estrategia de seguridad del paciente.

Carlos Alberto Arenas: Los directivos deben implicarse activa e intensamente en la prevención y control de las IRAS por medio de un trabajo multidisciplinar con los profesionales y los pacientes, pues así haremos una Medicina de más calidad, más segura y también más sostenible.

Jesús Dávila Guerrero: España dispone, ahora mismo, de una serie de elementos en el control de las IRAS que me permiten ser optimistas en su posición estratégica a nivel mundial para prevenirlas y reducirlas.

Primera parte del debate. Segunda parte del debate.

ENLACES RELACIONADOS:

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Acceda a la Propuesta de Plan de Lucha contra las IRAS de Fenin y la Fundación Tecnología y Salud