El calendario de vacunación debería ser único y englobar a todas las edades

Marcos Domínguez / Hiedra García. Madrid
Un calendario único de vacunación, en todas las comunidades autónomas y que abarque todo el espectro de vida del ciudadano, es fundamental para aprovechar todo el potencial que estos productos ofrecen y que ahora se ven en entredicho por la desafortunada retirada de varias vacunas, que pueden ser malinterpretadas por la población. Así lo manifiestan los profesionales reunidos por Redacción Médica que destacan que, por suerte, el paciente confía en las recomendaciones de su médico. No obstante, existe la necesidad de ser más proactivo y fomentar la vacunación de forma más directa.

De izquierda a derecha: María José Álvarez Pasquin, María José Cilleruela, Ángel Gil y Pilar Arrazola.

Ángel Gil, vicerrector de Cooperación al Desarrollo, Voluntariado y Relaciones Institucionales de la Universidad Rey Juan Carlos: ¿Debería haber un calendario de vacunación único, infantil y de adultos?

María José Álvarez Pasquin, directora de vacunas.org: Sí, porque de esa manera no se perdería la idea de continuidad. Cuando acudan los pacientes a las consultas se debería aprovechar para poner al día su calendario vacunal.

María José Cilleruelo, vocal del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría: Debe ser único, de cero a 100 años. Además, tenemos la idea general de que solamente deben vacunarse los niños, y si existiera un calendario único sería más fácil hacer consciente al adulto de que también se tiene que vacunar.

Pilar Arrazola comenta la necesidad de un cambio de mentalidad en el profesional respecto a las vacunas.

Pilar Arrazola, responsable de la Sección de Medicina Preventiva del Hospital Universitario 12 de Octubre: Se exige un cambio de mentalidad por parte de todos. Las vacunas afectan a todos en todos los momentos de la vida pero es verdad que la cobertura en adultos es muy baja, y es un tema chocante porque los mismos padres saben que hay que vacunar a sus hijos, pero a la hora de vacunarse ellos ponen problemas.

Ángel Gil: El Ministerio de Sanidad hizo un trabajo importante intentando sacar un calendario unificado con las comunidades autónomas pero a lo largo de este año han surgido voces disonantes que no están de acuerdo, dicen que se ha quedado corto.

María José Cilleruelo: En el mundo pediátrico estamos descontentos con el calendario. No es único y se ha quedado en un calendario de mínimos. Se han sacado las vacunas de la varicela y del neumococo. Nos preocupa que no se incluyan porque son fundamentales. Nos preguntamos qué intereses podría haber.

María José Álvarez: En Madrid eran dos vacunas que estaban cubiertas y se han sacado. Es un paso para atrás muy importante, del que no hemos analizado todavía su repercusión epidemiológica. Veremos un desplazamiento hacia los adultos de la aparición de la varicela.

Ángel Gil: La primera decisión fue la retirada de la vacuna antineumocócica, pero las farmacias aún la tienen y los pediatras siguen viendo la necesidad de administrarla, así que la cobertura se mantiene en un nivel aceptable. Sin embargo, la retirada de la vacuna de la varicela es una situación mucho más compleja.

Pilar Arrazola: Hay que esperar a ver qué pasa. Se ha pasado de una cobertura de más del 90 por ciento a una del cero por ciento. Esta situación va en contra de la credibilidad de la vacunación y es una decisión difícilmente explicable. Afecta a un espectro más amplio que no solo a una vacuna completa.

Para María José Cilleruelo, debería haber un único calendario vacunal.

María José Álvarez Pasquin: Retirar una vacuna del calendario hace que se cree una situación de desigualdad porque hay familias que no podrían permitirse vacunar a sus hijos. Desde el punto de vista de salud pública es una situación muy grave.

María José Cilleruelo: En nuestra web de la Asociación Española de Pediatría recibimos preguntas sobre cuál es el problema de seguridad de la vacuna de varicela. Su retirada hace pensar a los pacientes que la Agencia del Medicamento ha visto algo que está mal. En el caso de la vacuna del neumococo, además se cree que es una medida que favorece a los laboratorios porque pasa a ser dos dosis el primer año a tres, más otra de refuerzo al segundo año.

Ángel Gil: Debemos defender la apuesta por la prevención porque tiene repercusión a la hora de conseguir un ahorro.

Pilar Arrazola: Dentro del ámbito médico no cuestionamos tanto el coste de los fármacos como el de las vacunas. La industria busca el beneficio con todos estos tratamientos. Hemos contribuido a dar la sensación de que las vacunas son caras.

María José Cilleruelo: En Pediatría pedimos una efectividad mayor a las vacunas porque el niño sano no debe correr ningún riesgo por la vacunación. Eso obliga a que los estudios sean más extensos, y todo eso es un coste económico. El laboratorio busca un objetivo comercial, evidentemente. Nosotros podemos juzgar el coste-efectividad, cuánto cuesta la vacuna y cuánto la enfermedad que previene. Esos son los estudios que hay que llevar a cabo.

Ángel Gil: La vacuna antineumocócica se pone en la Comunidad de Madrid en el año 2006, se alcanzan coberturas del 99 por ciento y un efecto de protección en la población infantil y de inmunidad de grupo en la población adulta. Además, nos permite usar una dosis menor y, como la adquiere la comunidad, lo hace a un precio menor de lo que le costaría a los padres. En el momento en que se retira ya no se pueden alcanzar coberturas tan altas ni conseguir la inmunidad de grupo, y el padre tiene que comprar no tres sino cuatro. De las vacunas que están pendientes de incluir en el calendario es la de la varicela. Estaba en el de la comunidad de Madrid y se ha retirado. También lo tiene Navarra, que la va a mantener, y de hecho tienen unos resultados espectaculares: es un ejemplo a seguir para el resto de España. Pero al final la vacuna ha quedado con indicación de uso hospitalario. En los públicos seguirán las indicaciones del Ministerio, pero en el ámbito privado pueden tener otras repercusiones.

Ángel Gil, en un momento del debate.

María José Álvarez: Volvemos al tema de la desigualdad social: quién acude a un hospital privado. También se está creando un problema de seguridad, y los padres buscan desesperadamente la vacuna, van a buscarla a Portugal, a Andorra.

María José Cilleruelo: Es una de las principales consultas en nuestra página web, nosotros aconsejamos que se aseguren de que haya un transporte correcto, y desaconsejamos la compra por internet. La venta en centros privados es un hecho, se pide la vacuna, la prescribe, se paga y se la ponen al niño. Estamos desequilibrando más la balanza, un desequilibrio que se basa en un tema económico. Esta medida que ha tomado la Aemps tiene enfadados a todos. Además se basa en unas supuestas razones científicas de no querer que la enfermedad se desplace a la edad adulta, razones que están todos los días desmontándose.

Ángel Gil: Tú puedes tomar la decisión de recomendarla o no, pero impedirlo, limitar su uso, es como atentar contra la libertad del individuo.

Pilar Arrazola: La gente la está comprando en el hospital privado cuando antes iba a la farmacia. Quizá el problema es que no todo el mundo puede comprarla en un hospital privado, no porque no tenga dinero sino porque a lo mejor no se tiene un hospital privado cercano. Hay gente que tiene un niño de 4 años que la comunidad se ha encargado de vacunarlo, y otro de nueve meses que la comunidad no va a vacunar, y puede pensar que, si la vacuna ha sido buena para uno, ¿por qué  no va a ser para el otro?

María José Cilleruelo, en el estudio de Sanitaria 2000.

María José Álvarez: Esto ocasiona falta de credibilidad de los profesionales sanitarios en sus autoridades. Ya han perdido el argumento, el basado en la evidencia científica, y con eso están desmontando nuestra confianza en ellos como profesionales.

Ángel Gil: Afortunadamente en nuestro país, los pediatras lo han tan sumamente bien que se han ganado la credibilidad de la mayoría de los padres, que van a seguir atentamente lo que les diga el pediatra. Quizá por eso las cosas no vayan a estar tan mal.

María José Cilleruelo: Cuando defendemos las vacunas, defendemos su libre acceso. Otra cosa es la financiación, eso lo deciden las autoridades sanitarias. Nos fastidia que la quiten porque es una buena vacuna. Pero nuestra labor como promotores de salud pública y recomendadores de vacunas llega hasta aquí, y a partir de este punto es el político el que decide lo que se financia. Pero, al menos, que nos dejen recomendar las vacunas que consideremos adecuadas.

Ángel Gil: En el congreso de la AEV que hubo en noviembre en Cáceres se planteaba que el ministerio debería, a finales de cada enero, sacar el calendario que recomienda para ese año. De esta forma, la gente se va acostumbrando a que todos los años haya recomendaciones nuevas en el calendario. Esa recomendación anual podría contemplar qué es lo que se va a financiar y lo que no, pero en cualquier caso también son productos seguros, etc.

María José Cilleruelo: Eso daría mucha seguridad a los padres. 

María José Álvarez: Tampoco sería una contradicción porque el propio ministerio es el que está autorizando que existan esas vacunas. Se hizo un comunicado conjunto de la Sociedad Española de Pediatría y la Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública, diciendo que fuera un órgano más abierto a trabajar con las sociedades científicas de forma reglada.

María José Álvarez explica la importancia de que no se pierda la continuidad en el calendario vacunal.

Ángel Gil: En estos últimos meses también ha habido noticias sobre vacunas que contienen los componentes de pertussis de baja carga antigénica, e indicaciones en la población más mayor e incluso en mujeres embarazadas. Cataluña ha sido la primera en lanzarse. Ahí va la protección del niño pero también la del adulto.

Pilar Arrazola: Lo que debe hacerse es un planteamiento más general, porque si vacunamos embarazadas con la TPA pero restringimos el uso en la dosis de los 14 años o en otros colectivos… Hay que contar con las embarazadas, por supuesto, pero también con los ginecólogos, porque la medida solo es eficaz si se alcanza una cobertura muy amplia. En Inglaterra han tenido la experiencia, a raíz de una incidencia muy elevada de tos ferina que provocó unas 10-11 muertes en lactantes de muy corta edad, se implantó una medida de este tipo y se ha reducido la incidencia a cero. En la vacunación del adulto nos queda mucho por avanzar, me gustaría ver la aceptación que tiene la medida. Los ginecólogos están tan convencidos de la seguridad de las mismas que las recomiendan sistemáticamente en el embarazo. Hay que tener paciencia. Es lo que les pasa a los políticos, buscan el resultado a corto plazo, cuando las vacunas son una inversión a medio y largo.

María José Álvarez: También habría que trabajar con enfermería, el colectivo que administra las vacunas, tiene mucho trato y tiempo, porque el acto de vacunar a un niño de 4-6 meses dura bastante tiempo, alrededor de 20 minutos, y es un muy buen momento para ofrecer educación sanitaria a las madres.

María José Cilleruelo: En general, una mujer embarazada tiene una cierta reticencia a la vacunación, por un motivo de seguridad.  Si estuviera bien protegida antes del embarazo, a lo mejor la tasa de protección frente al recién nacido sería mejor que la de la vacuna de la embarazada.

María José Álvarez: En medicina de Familia siempre hablamos de consulta preconcepcional, momento para revisar la situación vacunal respecto a varicela o rubeola, que son vacunas además de virus vivos, que no se pueden administrar durante la gestación.

Pilar Arrazola, durante su intervención en el debate de Redacción Médica.

María José Cilleruelo: Ahí estamos frente al calendario único. Todos los profesionales deberíamos estar concienciados de que es una tarea de toda la consulta médica, que independientemente de la edad del paciente haya que revisar el calendario. Las mujeres están muy concienciadas frente rubeola, no me parece difícil conseguir que lo esté frente a la tos ferina.

Ángel Gil: Hemos focalizado la vacuna de la gripe en la edad, mayores de 65 años, y eso ha calado en la prevención. Pero además hay que focalizarse en las situaciones de riesgo para las que está indicada. Hay países que alcanzan coberturas bajísimas indicando a grupos de riesgo, y otros, como Canadá, que al final han optado por recomendarla a toda la población independientemente de la edad.

Pilar Arrazola: Yo dejaría de ofrecer la vacuna de la gripe a los profesionales sanitarios, para que fueran conscientes de su importancia y quisieran vacunarse. Esto refleja un poco el comportamiento de los sanitarios frente a la vacunación. La vacuna de la gripe es mala vacuna pero es la que tenemos. ¿Preferimos quedarnos sin los beneficios que nos aporta? El caso de la gripe A ha hecho mucho daño, el comportamiento de las autoridades sanitarias, actitudes puntuales con un tema en un determinado momento, repercuten y cinco años después no conseguimos superar ese efecto. Incluso en mayores de 60 años no se consiguen actualmente las coberturas que se conseguían en el pasado.

María José Cilleruelo: Los pediatras no ponemos mucha atención en la vacuna de la gripe. Incluso en grupos de riesgo, rogamos por que el niño diabético esté vacunado del neumococo y se nos olvida la de la gripe. Es una vacuna que da mal rollo, algo le pasa.

Ángel Gil: No es la vacuna ideal, pero está claro que, desde que se implantó, se han reducido las formas graves y la mortalidad de la gripe en la persona mayor. Quizá le falta eficacia, pero frente a las formas más graves sí que la tiene. Una muerte por gripe en un país como el nuestro no sería admisible.

María José Álvarez: En mi centro de salud hubo un profesional sanitario que no se vacunó, estuvo tres meses en la UVI y eso consiguió vacunación del 100 por ciento en el centro. En Estados Unidos se ha tenido que implantar la obligatoriedad. Yo no estoy a favor, pero ha funcionado.

Pilar Arrazola: No creo que nosotros los profesionales o la población aceptáramos la obligatoriedad. Además, sería contradictorio que estuviéramos quitando vacunas, por un lado, y que la de la gripe, la más discutible, fuera obligatoria. En toda la carrera de Medicina, las vacunas prácticamente no aparecen.

María José Álvarez: Hicimos un estudio sobre la educación en vacunas en la población sanitaria, incluyendo enfermería, matronas y médicos, y la conclusión era que estaba poco enseñada.

Pilar Arrazola: Consciente o inconscientemente piensas que no será algo tan importante cuando en seis años de carrera no se le ha dedicado ni una sola clase.

Ángel Gil: Llega el verano, mucha gente se quiere ir de viaje y viene a ponerse aquella vacuna que necesitan para irse a un país concreto. Puede ser un buen momento para  poner al día el calendario de vacunación. Pero los viajeros suelen venir con poco tiempo.

Pilar Arrazola: Precisamente por eso se le puede decir que la vacuna de la encefalitis japonesa la dejaremos para otro momento y que el tétanos, que se tendrían que haber puesto, se le administra. El primer objetivo de la vacunación del viajero es actualizar sus vacunas rutinarias.

María José Álvarez: Hay que plantear de forma diferente la consulta del viajero, porque se hace con poco tiempo. Se podría cambiar el concepto, en lugar de vacuna-destino, a viajero-destinos. Muchas vacunas no se ponen porque hacen efecto posterior al viaje que se plantea, pero si la persona va a viajar más veces sí le servirá.

Pilar Arrazola: Le puedes poner la triple vírica, pero si se va en dos días, la persona va a tener la reacción adversa justo durante el viaje. Desde el hospital lo que hacemos es un planteamiento de revisión del calendario.

Ángel Gil: Tenemos hasta un 10-19 por ciento de población inmigrante. Hay niños que, o han nacido aquí o han venido cuando eran muy pequeños, pero que aprovechando el verano van a visitar a sus familiares. ¿Qué medidas podemos tomar con estos niños?

María José Cilleruelo: Es una población muy vulnerable y que acude muy poco. Es más frecuente la consulta del niño que viaja con sus padres, que el niño inmigrante que se va a Marruecos todo el verano. Mi recomendación es que se vacunen de hepatitis A, porque no tienen el anticuerpo. Y luego, en algunos, fiebre tifoidea y profilaxis de malaria. Pero el problema es que, o no consultan, o consultan diez minutos antes. Los padres no tienen conciencia de que los hijos tienen un riesgo por ir a visitar a sus abuelos. En el niño, tenemos que dedicar atención a las vacunas aparte de su calendario normal.

Un momento del debate de Redacción Médica.

Ángel Gil: En el adulto, tenemos en el horizonte la vacuna del herpes zóster. ¿Cómo veis su planteamiento?

María José Cilleruelo: Tendríamos que preguntar a la Agencia, porque si no permite la vacuna de la varicela, cómo va a hacerlo con la del herpes zóster.

María José Álvarez: Todos los años veo muchos pacientes con zóster porque tengo una población muy anciana, muchos por encima de los 65 años. A partir de los 50 años empieza a subir la incidencia de la enfermedad. Sería deseable tener la vacuna, pero me cuesta mucho pensar que tengamos vacuna de zóster y no de varicela, o en qué condiciones las vamos a tener. Tenemos muchas dudas.

Arrazola: Podría ser, porque la vacunación en adulto la ven con otras connotaciones. Yo no vería que a ellos les pareciera una contradicción. Lo ideal es que entrara por calendario, pero eso a corto plazo es difícil. Podría ser que entrara en la farmacia con indicación individualizada. Es un problema importante para gente mayor e inmunocomprometidos.

Ángel Gil condensa las ideas presentadas durante el debate de Redacción Médica.

Ángel Gil: Cuando el ciudadano tiene que buscar algo, acude a las redes sociales. Representáis a sociedades importantes que además tienen una página web muy potente. ¿Qué podemos hacer en el campo de las tecnologías de la información y comunicación?

María José Álvarez: Son dos páginas acreditadas por la OMS. Hay que empujar las webs con información de calidad para que sean las que salten cuando realizas una búsqueda en internet. También tendríamos que ser más activos cuando hay temas polémicos, siempre con respeto a otros puntos de vista pero intentando mostrar nuestras razonas basadas en la evidencia científica.

Ángel Gil: Hay una necesidad de un calendario de la persona, para toda la vida, que englobe desde los 0 a los 100 años. También es importante que, en la revisión anual que hacen las autoridades sanitarias, de cara al 2015 se incluyan las de la varicela y el neumococo, que han tenido una experiencia muy positiva en las comunidades donde han estado implementadas. Además, son necesarias estrategias claras y firmes, en las que crean las propias autoridades sanitarias, por ejemplo en gripe, que se invierte mucho dinero cada año pero no hay una intención decidida por parte de las autoridades sanitarias para que se utilicen. Asimismo, es importante aprovechar la consulta del viajero para poner al día el calendario de vacunación, y tener en cuenta a la población inmigrante que regresa a su tierra por un tiempo y tiene que vacunarse de forma específica. Por último, hay web potentes, como las de la AEV y la AEP, a las que puede acudir la gente para resolver sus dudas sobre la vacunación.

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