"El sistema sanitario debe asumir la asistencia en todas las residencias"

José Ramón Repullo es profesor de Planificación y Economía de la Salud, de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III); y desde hace unas semanas coordinador de la Comisión Asesora Covid-19 de la Organización Médica Colegial de España.

Su perspectiva como experto en análisis de sistemas sanitarios, reformas, políticas sanitarias, planificación y profesionalismo y gestión clínica se une al documento 'Lecciones del Covid-19', que impulsa el diario Redacción Médica como herramienta para reformular el Sistema Nacional de Salud tras la pandemia de este coronavirus.

¿Cuáles son los aciertos y errores que considera que se han cometido durante esta crisis?

Los profesionales, las instituciones y la sociedad española han sido capaces de articular en muy poco tiempo una respuesta eficaz a una crisis de salud púbica potencialmente devastadora. El Sistema Nacional de Salud, ha respondido de forma excelente, pese al deterioro de las políticas de austeridad, y la escasa prioridad que recibió tras la crisis en su recuperación.

Como error se suele señalar el retraso en tomar medidas; es verdad que el modelo de respuesta selectiva sobre cadenas de transmisión hubiera sido el adecuado, y nos hubiera evitado un gran daño sanitario y social, incluido el enorme coste del confinamiento poblacional. Yo no estoy tan seguro de que este retraso pudiera haber sido evitable realmente. Pero sí estoy convencido de que la falta de preparación nos ha hecho mucho daño. Y esto sí que es responsabilidad de muchos gobiernos y de muchas administraciones: la jibarización y abandono de la salud pública, y de su estructura de vigilancia epidemiológica y de investigación de casos y contactos, hubieran hecho imposible una estrategia más selectiva y anticipativa.

La falta de control sobre insumos estratégicos y la incapacidad de producción española de medios de protección individual y tecnologías esenciales, también es un fallo; obviamente, es la primera vez en la historia reciente que se rompen las cadenas de producción y logística globalizadas; predecir el pasado es la especialidad de muchos periodistas, tertulianos y políticos, pero no estoy seguro de que estos errores hubieran sido previsibles, aunque si son prevenibles.

Pero el daño a la salud de sanitarios y sus familias, y las condiciones de inseguridad y precariedad en las que se ha trabajado, acumulan una enorme deuda moral que los españoles han contraído con el personal de las instituciones sanitarias y socio-sanitarias.

Una investigadora internacional, Inés Fronteira, analizaba el contraste entre el mayor impacto de COVID-19 en España e Italia, frente a Portugal: citaba tres ventajas de Portugal para un mejor control de la pandemia: un contagio menos precoz que les permitió usar el conocimiento que se iba acumulando; no tenían la dificultad de Estados descentralizados para tomar decisiones; y consiguieron un importante consenso político y social. Reflexiones interesantes para nuestro marco institucional y la cultura política dominante.


Ante una crisis similar futura, ¿qué medidas deberían adoptarse ya de forma preventiva en cuanto a recursos humanos, recursos materiales, y gestión / organización?

Este es el punto clave: en vez de especular sobre lo que “pudo haber sido y no fue”, debemos centrar nuestras energías en analizar el pasado para que no nos vuelva a pasar. Yo señalaría cuatro elementos clave:

• a) La salud pública y la Atención Primaria precisan una inyección rápida e inteligente de recursos humanos; una vez controlada la transmisión comunitaria, COVID-19 va a darnos pequeños sustos cotidianos, brotes locales que hay que controlar a partir de identificar rápidamente los casos, y movilizarse investigando los contactos, gestionando el aislamiento, y prestando servicios a los que están en cuarentena. Ubicar una parte operativa de la investigación de casos y contactos en la Atención Primaria es lo más eficiente, porque por su capilaridad llega a todos los rincones de España, y porque su componente comunitario les permite activar la intervención en domicilios, empresas, colegios y residencias. Las estructuras periféricas de salud pública (áreas, distritos…) han de dirigir las acciones de vigilancia epidemiológica y el control de brotes locales de mayor envergadura.

• b) Se tiene que empezar desde ahora a definir los almacenamientos de seguridad de insumos estratégicos, que todos los niveles institucionales de la sanidad han de tener; y también movilizar el tejido empresarial y productivo español para que aseguren la capacidad de suministrarlos sin dependen de cadenas globales.

• c) Los centros sanitarios han dado un ejemplo de capacidad de auto-organización responsable; esto avala que tengan un papel claro en la preparación de planes de contingencia, y que vuelquen su experiencia en readaptar en días sus hospitales y centros de salud, para que se capitalice esta flexibilidad. Las estructuras han de facilitar la readaptación de locales, la posibilidad de extender los puestos de cuidados críticos, y la disponibilidad de zonas que se puedan habilitar para pacientes convalecientes o de menor gravedad (en zonas adyacentes del hospital, o en hoteles próximos). Las actuales experiencias de circuitos COVID y No-COVID deben difundirse para ayudar a recobrar la normalidad en la atención a pacientes, y para que ese conocimiento nos ayude a los futuros planes de contingencia.

• d) Hemos de cambiar el sistema de residencias de ancianos; tanto la parte social o residencial, como la sanitaria. En realidad, la pandemia ha sido una “infección nosocomial socio-sanitaria”, donde hospitales y residencias de mayores han configurado una ruta clara de propagación. Muchos estamos pensando que el Sistema Nacional de Salud debe hacerse cargo de la atención sanitaria de los ciudadanos españoles que vivan en residencias públicas y privadas. Personal del SNS, independientes de la propiedad del centro, y con capacidad de velar por la salud y las condiciones de atención de los residentes… para que no vuelva a ocurrir este penoso drama que hemos tenido que presenciar.

¿Qué podría haber aportado el entorno de la Planificación y la Economía de la Salud que no haya podido hacer por la premura en el estallido de la crisis?

Desde la planificación, creo que los llamados planes de contingencia son esenciales; se refieren a acciones preparadas para cosas muy poco probables, pero de consecuencias devastadoras.

Pero los planes pueden existir, y vivir su vida en un cajón. Para extinguir un incendio hace falta tener bomberos preparados y entrenados; nadie considera que son ineficientes porque no están atendiendo un fuego; en este sentido, la Salud Pública requiere ahora del fomento y aprecio de todos.

La Economía de la Salud, a través de su sociedad científica (AES-Asociación de Economía de la Salud) ha desarrollado una serie de propuestas amplias y bien estudiadas sobre los cambios y reformas que debería poner en marcha el Sistema Nacional de Salud, para mejorar su gobernabilidad, y asumir algunas de las reformas estructurales que necesita para adaptar su organización tanto a los cambios en la oferta (tecnomedicina e innovaciones disruptivas), como en la demanda (la llamada “pandemia de la cronicidad”); y para ello hay que cambiar la organización que tenemos en muchos aspectos de evaluación de intervenciones, integración de servicios y de instrumentos de gestión de recursos humanos y materiales.

Aunque hemos estado muy activos desde 2003 haciendo propuestas, la verdad es que hasta ahora no se ha prestado mucha atención. El ánimo reformista hace tiempo se ha desvanecido en la sanidad y la sociedad española; esperemos que ahora, al despertarnos de la larga siesta, se reactiven las ideas y proyectos de “reconstrucción”.