"Los criterios de derivación de Primaria a Neumología no están claros"

Mejorar el flujo de trabajo entre Medicina de Familia y Neumología. Este es el objetivo que persigue la nueva guía clínica elaborada por los profesionales de la Gerencia de Atención Integrada de Hellín, dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, donde abordan las intervenciones que puede realizar el primer nivel asistencial  y los criterios de derivación al hospital por enfermedades respiratorias.

El libro ‘Patología Respiratoria: manejo entre Medicina Familiar y Comunitaria y Neumología’, ha sido coordinado, entre otros, por el neumólogo del Hospital de Hellín, Ángel Molina, quien asegura a Redacción Médica que la idea no es establecer un protocolo para seguir al pie de la letra, sino recordar hasta qué punto se puede tratar una enfermedad respiratoria en una consulta de Atención Primaria y cuáles son las otras opciones que aporta Neumología. Además del neumólogo, el texto ha sido coordinado por las médicas de Familia Mercedes Nieto, Irene Azorín y Alicia Andrés.

Tal y como afirma la guía "las patologías del aparato respiratorio tienen una alta prevalencia en las consultas de Atención Primaria, teniendo un lugar destacado las enfermedades respiratorias". Algunas, según asegura el documento, pueden ser controladas desde los centros de salud (EPOC y asma), y en otras se puede plantear el estudio inicial previamente a su derivación a una consulta hospitalaria como pueden ser un nódulo pulmonar solitario, una sospecha de síndrome de apnea del sueño o de una enfermedad intersticial pulmonar. 

Una forma de actuación que detalla Molina: "Hemos evolucionado mucho las técnicas de detección y tratamiento que aplicamos en el Hospital y a las que los médicos de Familia no tienen acceso. Hay que tener en cuenta que están muy sobrepasados y tienen apenas cinco minutos para ver a un paciente. Esto provoca que, ante una tos o una neumonía, que se puede manejar en su consulta, envíen al paciente al Servicio de Neumología demasiado pronto. También sucede a la inversa, que los llevan ellos solos durante demasiado tiempo y nosotros podríamos ayudarlos con ciertas técnicas. Hay que aunar los criterios”, explica Molina.

Una colaboración más estrecha entre Familia y Neumología

El problema es que, según asegura el neumólogo, los criterios de derivación al hospital ni están claros ni van a estarlo nunca, ya que no se pueden establecer protocolos. “Cada paciente varía y los médicos de Familia son los que mejor conocen a su paciente y pueden pesar que una bronquitis aguda solo se va a quedar en eso y no se va a volver grave”, detalla el especialista.

Por estos motivos, considera que hay que individualizar el protocolo de actuación en cada paciente y se debe hablar fluidamente entre diferentes especialistas. “Nosotros les podemos ayudar y decirles qué pruebas hay que pedirles o si hace falta que vengan a vernos al hospital. La idea es que haya colaboración entre los dos servicios y no quede una zona limitada que establezca que esto es de Primaria y esto de Neumología”, reivindica Molina, quien cree que su guía podría ser una buena ayuda en la toma de decisiones. 

¿Qué puede hacer Familia en su consulta para tratar las enfermedades respiratorias?

Una colaboración que se antoja fundamental, ya que según afirma la guía clínica la Atención Primaria es esencial dentro de una perspectiva de asistencia integral. "El tratamiento bien ajustado y un seguimiento planificado es un objetivo esencial del manejo de estos pacientes", reza el documento, donde se exponen una serie de pruebas complementarias a la anamnesis y la exploración física que se pueden realizar en el primer nivel asistencial: índices de cuantificación de disnea durante las actividades del día a día; cuestionarios de calidad de vida; escala de somnolencia de Epworth; radiografía de tórax; espirometrías, y analíticas de sangre, hormonas tiroideas o hemograma. 

Una vez identificada la patología, la guía propone que se aplique el tratamiento, ya que en algunas enfermedades respiratorias se dispone de la misma oferta de tratamiento en Primaria que en Neumología. “Antibioterapia en las reagudizaciones e infecciones respiratorias, corticoterapia sistémica y sobre todo la amplia oferta de fármacos broncodilatadoras que es el tratamiento por excelencia en estas patologías. Tanto la vía inhalada como la nebulizada están al alcance de los médicos de Familia como la prescripción de oxigenoterapia domiciliaria en los casos en los que sea necesario”, detalla la guía. 

En caso de que el paciente no mejore es cuando se debe derivar al Servicio de Neumología. En ese sentido, en la guía clínica se establecen una serie de ítems que pueden ayudar a identificar los pacientes que se debe derivar:

• Si no se dispone de la posibilidad de realización de espirometría
• Pacientes con frecuentes reagudizaciones (más de 2 al año)
• Presencia de cor pulmonale
• Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria
• Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1 antripsina
• Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos o de ventilación mecánica no invasiva
• Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar

Las enfermedades respiratorias más difíciles de detectar en Primaria

Según se recoge en la guía y detalla el neumólogo, la enfermedad que más inconvenientes crea, por su frecuencia y la necesidad de rápida detección, es la fibrosis pulmonar. “Se debe detectar de forma precoz y enviar al paciente a Neumología para hacerle una serie de pruebas y aplicar un tratamiento precoz”, detalla Molina. Otras de las más frecuentes son la apnea del sueño, que se puede tratar de una manera rápida desde Neumología, y el asma, la cual a veces solo es capaz de desenmascararse a través de pruebas muy específicas. También tienen una alta prevalencia, según reza el documento, la enfermedad obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón.

“Los médicos de Familia se enfrentan a la dificultad de que ven a pacientes con síntomas muy similares. Los síntomas siempre son tos y disnea y puede parecer solo un cuadro catarral. Sin embargo, cuando se hacen radiografías o ves que no mejora con fármacos hay que hacer estudios más avanzados como pruebas funcionales (espirometrías, test de la marcha...), TAC o broncoscopia”, explica Molina.