Interna combate la incertidumbre con educación en la toma de decisiones

Los pacientes que visitaban los Servicios de Medicina Interna hace 40 años son muy distintos a los de ahora. La edad media actual de los ingresados es de 80 años, un avance pero a la vez un gran reto, ya que acuden con varias enfermedades, lo que hace más complicado atenderles. Los facultativos se enfrentan a tomas de decisiones cada vez más complejas que requieren de estructuras definidas y guías que orienten a los profesionales. De todo ello se ha hablado en la XIV reunión del grupo de trabajo de Cronicidad y Pluripatología de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la X Reunión de Pacientes Crónicos Complejos, que se celebra este sábado en Alcalá de Henares. 

"Estamos organizados de manera que no se responde a la necesidad actual y los internistas no tenemos claro si las herramientas que usamos son las adecuadas. Nuestra práctica es muy compleja y con altos niveles de incertidumbre, educar en esta realidad clínica es clave para el cuidado de nuestros pacientes", ha asegurado Emilio Casariego, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Santiago de Compostela. En palabras del facultativo, los principales fallos que se comenten cuando se atiende a pacientes con multimorbilidad son: la orientación de la medicina a enfermedades individuales, la fragmentación de la asistencia, la polifarmacia, las intervenciones innecesarias o la adecuación de las guías de práctica clínica habituales, entre otros.

Así nació 'Decisión SEMI: Toma de decisiones en Medicina Interna', un curso para ayudar en esta labor a los profesionales sanitarios, ya que a menudo trabajan con "baja evidencia, alta complejidad, elevada incertidumbre y en un contexto de cambio permanente". Entre los objetivos de esta docencia están facilitar herramientas prácticas que ayuden a ello; capacitar para la evaluación integral del paciente, establecer el pronóstico y ayudar en la toma de decisiones compartidas; mejorar la seguridad clínica asociada a los procedimientos, la medicación y la hospitalización; y enseñar estrategias para reducir el error diagnóstico.

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Casariego: "Es necesario crear herramientas que nos permitan tomar decisiones de manera rápida, precisa y fiable"

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"La formación es importante, pero necesitamos herramientas para saber cómo desarrollar las cosas: algoritmos sencillos, guías de práctica clínica adaptadas o inteligencia artificial para simplificar los procesos", ha indicado Casariego.

Una de las opciones que más valoran los internistas es el Índice Profund, que aunque no es perfecto sí que se aproxima a la realidad en el tiempo. Tal y como ha mencionado Casariego, esta herramienta es más precisa porque incluye factores asociados con el pronóstico y no definiciones de enfermedades cuya relevancia cambia con el tiempo: "Incluye aspectos funcionales o de cuidados generales que son relevantes".

En definitiva, el Servicio de Interna tiene que evolucionar y contar con estrategias y procedimientos de razonamiento para cada área de trabajo. "Es necesario crear herramientas que nos permitan tomar decisiones de manera rápida, precisa y fiable", ha apuntado el jefe de Medicina Interna del Hospital Universitario de Santiago de Compostela. 

¿Cómo atajar el error diagnóstico en Interna?

Por su parte, Javier García Alegría, director del Área de Medicina Interna del Hospital Costa del Sol (Marbella), ha subrayado que los médicos "siempre tienen que tomar decisiones" y, que por esta razón, deben reflexionar sobre sus procedimientos y revisar el error diagnóstico. "La pérdida de tiempo en el diagnóstico entraña riesgos e influye en la evolución de las enfermedades. Hay que vigilar ciertos aspectos, por ejemplo, las patologías tiempo-dependientes tienen que estar en primer lugar y también debemos prestar atención a la transferencia de pacientes desde Urgencias", ha puntualizado García Alegría.

¿Qué hacer en situaciones de alto riesgo? En primer lugar, los profesionales tienen que tomarse una pausa para reflexionar y un tiempo de espera para el diagnóstico. El segundo paso es "considerar el antídoto universal" y preguntarse qué más puede ser, y, por último, asegurar que el paciente sabe cuándo y cómo tiene que consultar de nuevo.

Asimismo, García Alegría se ha centrado en la importancia de abordar el error diagnóstico, que es aquel que está equivocado o que no se ha realizado de forma correcta. Concretamente, hay varios factores que inducen a este fallo y pueden ser externos del sistema (exceso de trabajo, limitación de tiempo, falta de disponibilidad de información del paciente o distracciones habituales durante la consulta); personales del médico (carencias en la educació, situación emocional, actitud o bienestar físico); y dificultad en el procesamiento de datos (falta de formación, centrarse en solo un problema o curva de aprendizaje plana).

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García Alegría: "Tenemos que considerar si los datos que tenemos son relevantes y hacer preguntas que refuten la hipótesis, no que la confirmen"

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"Los internistas no somos seres puros, también estamos cansados, tomamos medicaciones que nos impiden concentrarnos, tenemos sesgos…", ha afirmado García Alegría. No obstante, existe margen de mejora. El especialista del Hospital Costa del Sol (Marbella) ha incidido en los beneficios demostrados de los algoritmos diagnósticos en Urgencias, los sistemas de ayuda a la toma de decisiones y las actividades de retroalimentación. Además, la cultura de seguridad, la comunicación de errores y el uso reflexivo de la metacognición se alzan también como soluciones para mejorar este proceso.

"En definitiva, tenemos que considerar si los datos que tenemos son realmente relevantes, buscar las razones por las que las decisiones pueden ser incorrectas y hacer preguntas que refuten la hipótesis, no que la confirmen", ha concluido García Alegría.