La Rioja segmenta a su población por enfermedades con la historia clínica

Redacción. Logroño
La comunidad autónoma de La Rioja ha añadido al programa informático Selene, que utiliza para el historial clínico de sus pacientes, la posibilidad de estratificar a la población por medio de la gestión de cupos, recurso que aprovecha el caudal informativo de los enfermos de Atención Primaria para integrarlos en el resto de niveles asistenciales, tal como ha quedado explicado en la jornada Nuestro reto: el abordaje de la cronicidad, organizada de forma conjunta por la Fundación de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa) y el Servicio Riojano de Salud (Seris), que ha tenido lugar este jueves en el Hospital San Pedro de Logroño y que se realiza con la colaboración de Fresenius Medical Care, Novartis y Pfizer.

En este contexto, Joaquín Estévez, presidente de Sedisa, ha recordado que algo menos de la mitad de la población española, unos 20 millones de personas, padece al menos una enfermedad crónica, unas cifras que se espera que sigan creciendo de forma continuada debido al envejecimiento de la población (más del 70 por ciento de los mayores de 65 años tiene alguna enfermedad crónica, siendo cuatro la media de patologías por persona).

Joaquín Estévez, presidente de Sedisa; José Ignacio Nieto, consejero de Salud; y María Luz de los Mártires, gerente del Seris.

Así, el paciente crónico se ha convertido en uno de los retos más importantes de los sistemas sanitarios. Para este experto, “la gestión de los sistemas de salud ha de girar en torno a la formación del paciente crónico como protagonista del control de su propia enfermedad”.

En esta jornada, ha apuntado María Luz de los Mártires, gerente del Seris, se presentan los trabajos que se han realizado en La Rioja en materia de cronicidad, y permite definir una Estrategia para su abordaje y varios programas para diversas enfermedades crónicas. Y es que, ha recordado, “garantizar la continuidad e integridad de la atención es el reto y objetivo de todo sistema sanitario, consolidando un modelo de asistencia sanitaria compartida entre Atención Primaria, Especializada y los Servicios Sociales y trabajando con procesos clínicos integrados entre todos los ámbitos asistenciales”.

En esta línea, el Gobierno de La Rioja prioriza la aplicación de los protocolos y programas de las patologías más prevalentes, en función del nivel de riesgo de cada paciente. Para ello, ha explicado De los Mártires, La Rioja cuenta “con una historia clínica electrónica (Selene) que integra todos los datos del paciente, está extendida a todo el territorio, es compartida en todos los ámbitos asistenciales y permite el acceso al propio ciudadano, lo que potencia su autocuidado”.

Además, ha agregado, a Selene se le ha incorporado una funcionalidad denominada Gestor de Cupos y de Cronicidad, que permite estratificar la población por patologías, y, a partir de toda la información de cada paciente, recogida en todos los ámbitos, “posibilita  hacer un seguimiento individualizado incluyendo al cuidador primario (si lo requiere) y su entorno social”. Y, por último, apunta que “gracias a la participación de los profesionales es posible ofrecer al ciudadano o paciente los cuidados más eficaces y eficientes a su estado de salud”.  

Estrategia en enfermedad renal crónica

Uno de los temas de mayor interés que se están tratando en la jornada es el de la asistencia integrada al paciente con enfermedad renal crónica (ERC), a cargo de Emma Huarte, jefa de la Sección de Nefrología del Hospital de San Pedro y representante institucional de la Estrategia de ERC del Sistema Nacional de Salud. Para esta experta, la atención a la ERC “debe ser una atención global, que aborde la totalidad de las fases por las que discurre, desde una primera preventiva y de promoción de hábitos de vida saludable hasta el abordaje y el tratamiento de las complicaciones asociadas a la enfermedad”.

Además, debe integrar a los diversos ámbitos asistenciales, promoviendo la comunicación, colaboración y coordinación entre los diferentes profesionales implicados, lo que permite que la enfermedad pueda ser acometida con homogeneidad. Y es que, ha recordado, “la ERC es un proceso continuo que se inicia en la Atención Primaria (foco fundamental de la detección) y finaliza en la Atención Especializada (referencia última del tratamiento renal sustitutivo)”.
Según Huarte, dado que se puede clasificar la ERC en estadios, resulta posible una  estratificación de su severidad. Así, a mayor estadio, mayor complejidad, demanda asistencial de Atención especializada-urgencias, y de recursos sanitarios.

María Luz de los Mártires, gerente del Seris; José Ignacio Nieto, consejero de Salud; yJoaquín Estévez, presidente de Sedisa.

De ahí, ha señalado, la importancia de poder contar con una Estrategia. Esta experta presenta el modelo de Estrategia de Cronicidad para esta enfermedad, que “desarrolla una gran parte de las acciones que ya están actualmente en marcha y nos ha ayudado a determinar puntos de mejora. Por otro lado, nos va a permitir cuantificar, mediante indicadores, la dimensión de su implantación y en qué puntos debemos mejorar. Por otro, se ha propiciado un avance en la coordinación con Atención Primaria, punto clave de toda la estrategia”.

Respecto a si esta estrategia repercute de forma positiva en el sostenimiento del sistema, la Huarte ha apuntado que lo hace en varios niveles. En primer lugar, porque se incide en la información del ciudadano para que cuide su salud renal y evite factores de riesgo; en segundo, porque plantea una detección precoz, y, por lo tanto, la toma de medidas correctoras y de enlentecimiento de la progresión de la enfermedad, y, en tercer lugar, porque se fomenta el autocuidado del paciente y su participación activa en el tratamiento y en la toma de decisiones respecto a las opciones de diálisis más apropiadas.

Entre estas opciones, la jefa de la Sección de Nefrología del Hospital de San Pedro ha destacado la diálisis domiciliaria, “que es la más rehabilitadora, la que más calidad de vida aporta y la más sostenible para el sistema”.

Gestión de la información

Por su parte, Manuel Ruiz de Ocenda, director de la zona básica de salud (ZBS) de Alberite, ha abordado el asunto de la gestión de la información de pacientes crónicos en Atención Primaria.

Para este experto, la gran cantidad de información que se genera en una consulta de Primaria, la necesidad de establecer cuál de esa información resulta relevante a largo plazo para el correcto manejo de las enfermedades del paciente y las dificultades originadas por la población con enfermedades crónicas (mayor, pluripatológica, polimedicada…), junto con la realidad de disponer de un tiempo limitado en las consultas, “hace que tanto en La Rioja como en todo el país sea una necesidad disponer de un instrumento que permita proporcionar al profesional la información relevante, necesaria y de forma rápida”.

Así, Ruiz de Ocenda ha apuntado que, desde hace pocos meses, se ha puesto a disposición de los médicos de Familia, pediatras y personal de Enfermería de su zona y del resto de las ZBS de La Rioja, dentro de la historia clínica (Selene AP), el gestor de cupo, que intenta dar respuesta a estas necesidades: “Los profesionales sanitarios de la ZBS Alberite han colaborado desde el primer momento en la elaboración de indicadores para cada una de las patologías crónicas más prevalentes, garantía de que se buscaba sobre todo una información práctica para el clínico. Posteriormente, se han ido incorporando otras iniciativas coordinadas por un grupo de profesionales de AP, con la colaboración de facultativos de AE en cada patología relevante para mejorar lo ya conseguido y proporcionar más información al clínico”, ha explicado.

Tal y como ha señalado el director de la ZBS de Alberite, el gestor de cupo, en sus cinco meses de funcionamiento, ya ha contado con casi 27.000 accesos, “lo que indica que parece que vamos por buen camino”, ha apuntado. Esta herramienta permite al profesional disponer de información actualizada cada día tanto de lo que acaba de pasar a sus pacientes (si pasó por Urgencias hospitalarias o si fue atendido en la consulta de otro especialista) “como de datos sobre el grado de control de sus pacientes crónicos como, por ejemplo, qué pacientes diabéticos no tienen pedida una analítica en el último año o qué pacientes con enfermedad renal crónica están tomando medicación que necesita un especial cuidado”.

Para este experto, todas las comunidades autónomas se mueven en los mismos escenarios, y ha destacado que el proyecto de La Rioja tiene como valor el contar con una historia clínica electrónica única y compartida en todos los niveles asistenciales, un pleno desarrollo de la e-Receta y otras estrategias de intervención comunitaria (carpeta personal de salud, gestor de cupos, aula virtual, etc.).

Además, ha agregado, a Selene se le ha incorporado una funcionalidad denominada Gestor de Cupos y de Cronicidad, que permite estratificar la población por patologías, y, a partir de toda la información de cada paciente, recogida en todos los ámbitos, “posibilita  hacer un seguimiento individualizado incluyendo al cuidador primario (si lo requiere) y su entorno social”. Y, por último, apunta que “gracias a la participación de los profesionales es posible ofrecer al ciudadano o paciente los cuidados más eficaces y eficientes a su estado de salud”.