Las aseguradoras asumen los gastos no concertados si hay que utilizar medios ajenos

Ricardo Martínez Platel. Madrid
La Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional ha desestimado el recurso de una aseguradora contra una resolución que le obliga a pagar los gastos originados por la asistencia que recibió la cónyuge de un mutualista de Muface en un centro sanitario no concertado.

La resolución de la Secretaría General Técnica del entonces Ministerio de Política Territorial y Administración Pública estimó el recurso de alzada, que estimaba el reintegro de gastos por asistencia sanitaria que percibió la cónyuge y beneficiaria del mutalista en un hospital ajeno a la entidad aseguradora, consistente en  quimioembolización de hepatocarcinoma de 3 centímetros en segmento VII.

La aseguradora alegó que solo autorizó una consulta para valoración en Unidad de Trasplante, coste que asume, pero no dio el visto bueno a un tratamiento quirúrgico de hepatoembolización. Según la normativa, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la entidad,  deberá abonar sin derecho de reintegro los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.

Sin embargo, la cónyuge del mutualista fue remitida a un hospital ajeno por un médico concertado, para que realizara una valoración en la Unidad de Trasplante y tratamiento, solicitándose una quimboembolización de carácter urgente. La aseguradora autorizó el volante del médico sin ninguna limitación. Aunque la compañía reflejó en el documento una consulta, el doctor perteneciente al cuadro médico solicitó el tratamiento en un centro no concertado, a lo que la entidad no puso objeción y tampoco ha alegado si tenía medios propios o concertados a fin de realizar una valoración y tratamiento de lo solicitado.

Por tanto, han sido los propios servicios médicos de la entidad aseguradora fueron los que recomendaron la utilización de medios hospitalarios ajenos.