Dieta y prevención CV: nuevas evidencias y recomendaciones de la SEA

La dieta desempeña un papel crucial en la prevención de enfermedades cardiovasculares, un ámbito en constante evolución científica. Emilio Ros, investigador del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (Idibaps), y coordinador del documento actualizado sobre la dieta en prevención cardiovascular de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), detalla las evidencias más recientes sobre los beneficios de la dieta mediterránea, el impacto de alimentos ultraprocesados y las perspectivas futuras de la nutrición personalizada.

¿Qué factores clave destacan en el documento para promover un estilo de vida saludable en la prevención de enfermedades cardiovasculares?

En esta puesta al día de recomendaciones para la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV, fundamentalmente cardiopatía isquémica y accidente vascular cerebral) y de sus factores de riesgo (colesterol, hipertensión, obesidad y diabetes) no se comentan los beneficios indiscutibles de abstenerse de fumar y mantenerse activo físicamente, solo se revisa a fondo la dieta, que es donde ha habido más avances. Un factor clave de la alimentación para prevenir la ECV es seguir una dieta de base vegetal, como la dieta mediterránea, con abundantes frutas, verduras, legumbres, cereales y frutos secos, pero evitando los alimentos y bebidas ultraprocesadas y ricas en azúcares; limitar carnes rojas y, sobre todo, carnes procesadas (embutidos, patés, beicon, etc.), prefiriendo en su lugar huevos o carnes blancas como el pollo, pavo o conejo; consumir a diario productos lácteos, sean enteros o desnatados; pescado al menos dos veces por semana; vino con moderación con las comidas; y aceite de oliva para usar sin restricciones en la cocina y en la mesa.

En el documento se analizan con detalle las últimas evidencias científicas sobre la asociación con el riesgo cardiovascular de consumir estos grupos de alimentos, la dieta mediterránea y otros patrones dietéticos.

¿Qué evidencia respalda el consumo de la dieta mediterránea y cuáles son los beneficios específicos asociados al aceite de oliva virgen extra?

Numerosos estudios epidemiológicos, efectuados tanto en el área del Mediterráneo como en otros países, respaldan la dieta mediterránea como el patrón dietético más saludable a nivel mundial. Además, excepcionalmente en ciencias de la nutrición, se han llevado a cabo en España dos grandes estudios clínicos aleatorizados de exposición a la dieta mediterránea con objetivos de incidencia de ECV. Se trata del estudio PREDIMED, un ensayo clínico pionero de prevención primaria cardiovascular (en personas con alto riesgo pero sin ECV previa), y del estudio CORDIOPREV de prevención secundaria (en pacientes que habían sobrevivido un episodio de isquemia coronaria tipo infarto de miocardio); los resultados de ambos estudios han proporcionado evidencias del máximo nivel sobre los beneficios para la salud cardiovascular de una dieta de tipo mediterráneo enriquecida con un alimento paradigmático de este patrón dietético, como el aceite de oliva virgen extra (AOVE) o con frutos secos en el estudio PREDIMED. El AOVE se distingue del aceite de oliva común por contener cantidades apreciables de moléculas bioactivas como los polifenoles.

El AOVE fue la grasa culinaria suplementada en los estudios citados y contribuyó en gran medida a la reducción de eventos de ECV. Los efectos saludables del aceite de oliva (sin especificar si era común o virgen) se han evaluado en numerosos estudios de cohortes con objetivos de incidencia de enfermedades crónicas, señalándose su asociación consistente con reducción de ECV, diabetes y mortalidad por cualquier causa. Por otra parte, diversos estudios clínicos han demostrado que el AOVE y sus polifenoles tienen un efecto cardioprotector porque aumentan el colesterol de las HDL, mejoran la función endotelial y reducen la inflamación y oxidación.

¿Cuáles son las recomendaciones actualizadas sobre el consumo de huevos en relación con el riesgo cardiovascular y metabólico?

Los huevos son un alimento nutricionalmente muy completo. Aunque son ricos en colesterol, su consumo afecta mínimamente el perfil lipídico. En estudios epidemiológicos, una mayor ingesta de huevos tiene un efecto neutro o de beneficio modesto sobre el riesgo cardiovascular, mientras que los estudios clínicos no demuestran ningún efecto adverso sobre los factores de riesgo. Por tanto, la evidencia científica señala que no hay porque restringir el consumo de unos alimentos tan nutritivos y versátiles como los huevos para reducir el riesgo de ECV o mejorar el control metabólico, tal y como acaba de reconocer la FDA. La recomendación actual es que puede consumirse hasta un huevo diario como parte de una dieta saludable.

¿Qué rol juegan los alimentos ultraprocesados en el aumento del riesgo cardiovascular según el documento, y qué alternativas se proponen?

Los alimentos ultraprocesados se producen industrialmente en masa mediante cambios físicos, químicos o térmicos que modifican las características naturales de los alimentos para hacerlos listos para un consumo inmediato, aumentando su palatabilidad, lo cual implica casi siempre que están enriquecidos en sal, grasas o azúcares; son pobres en fibra, proteínas y micronutrientes; y tienen una alta densidad energética, aparte de contener sustancias artificiales como saborizantes, edulcorantes, colorantes, estabilizantes, etc. Se engloban dentro del concepto de ultraprocesados muchos alimentos y bebidas de consumo prácticamente diario por amplios segmentos de la población, como productos de bollería, helados, patatas fritas de bolsa, pizzas y bebidas azucaradas o edulcoradas, lo que hasta no hace mucho se conocía como “comida basura” (junk food) o «rápida» (fast food), alimentos tradicionalmente desaconsejados por ser nocivos para la salud.

La ingesta frecuente de alimentos ultraprocesados favorece la mortalidad por cualquier causa y el desarrollo de factores de riesgo cardiometabólico y obesidad, además de la ECV y la diabetes. Estos alimentos deben evitarse y, en su lugar, promover el consumo de alimentos naturales, frescos, sin procesar o mínimamente procesados.

¿Qué evidencia existe sobre el impacto del consumo de frutas, verduras y cereales integrales en la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares?

Existe une evidencia fuerte de que el consumo de 5 porciones diarias de verduras y frutas reduce la mortalidad global, por ECV y por cáncer, y la incidencia de ECV. Por otra parte, no hay evidencias de un efecto favorable sobre el riesgo de diabetes. En cambio, hay una evidencia fuerte de una asociación entre el consumo de cereales integrales y de la fibra derivada de los mismos y una reducción del riesgo de diabetes. Además, el consumo de una dieta rica en cereales integrales o su fibra mejora el perfil lipídico, ayuda a controlar el peso y se asocia a una reducción del riesgo de ECV y muerte por esta causa o por cáncer, si bien la evidencia es moderada.

Un concepto novedoso que se comenta en el documento es que, según evidencias recientes, los anteriormente denostados zumos de frutas o verduras (que aparte del jugo conservan la pulpa) puede tener efectos beneficiosos sobre el riesgo cardiometabólico siempre que no tengan azúcar añadido. Además, su consumo puede contribuir a cumplir la recomendación de 5 raciones de frutas y verduras al día. Por la facilidad de su preparación e ingesta, los zumos serían particularmente útiles y prácticos en niños y personas mayores.

¿Cómo aborda el documento el consumo de carnes procesadas y no procesadas, y cuáles son las recomendaciones para un consumo sostenible?

En la dieta omnívora se consumen 2 tipos de carne roja, la carne roja «natural» (no procesada) y los derivados de carne (carne procesada), como salchichas, beicon, fiambres y embutidos, que se han elaborado mediante salazón, curado, ahumado u otros procesos con el fin de preservarlas y potenciar su sabor. Además, las carnes procesadas suelen contener sal y aditivos nocivos para la salud del tipo de los nitritos, nitratos y nitrosaminas, lo que explicaría la asociación de su consumo con un mayor riesgo de ECV, diabetes y mortalidad por cualquier causa. Esto justifica que se desaconseje su consumo excepto de modo ocasional.

Por otra parte, las evidencias de la relación entre en consumo de carne no procesada y el riesgo de enfermedades crónicas como la ECV, la diabetes y el cáncer no son concluyentes, de modo que desde el punto de vista de la salud habría pocas razones para desaconsejar su consumo. En el documento se recomienda un consumo moderado de carne no procesada, hasta un máximo de 3-4 veces por semana, de preferencia aves de corral, carnes rojas magras y carnes blancas, retirando la grasa visible antes de cocinarlas. Con el objeto de mejorar la sostenibilidad de la dieta y reducir su huella de carbono, es conveniente reducir el consumo de cualquier tipo de carne y aumentar el consumo de alimentos ricos en proteínas de origen vegetal, como las legumbres y los frutos secos.

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"La arteriosclerosis juega un papel esencial en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y los factores de riesgo como el colesterol, la hipertensión y la diabetes son compartidos"

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¿Qué hallazgos recientes sobre la dieta personalizada y la nutrición de precisión se destacan en el contexto de la prevención cardiovascular?

La respuesta de los factores de riesgo cardiovascular, como el colesterol y la presión arterial, o del riesgo de ECV en sí a los cambios dietéticos pueden variar notablemente en distintas personas dependiendo de su fenotipo, genotipo y microbiota, además de variables de su estilo de vida, estado socioeconómico y exposición ambiental. El objetivo de la “nutrición de precisión” es desarrollar recomendaciones dietéticas adaptadas a las circunstancias y características biológicas distintivas de cada persona. Este concepto se superpone en parte al de “nutrición personalizada”, que parte de unas premisas similares y sostiene que las recomendaciones nutricionales individualizadas (adaptadas a cada individuo) serán más eficaces para reducir el riesgo de enfermar que el consejo dietético genérico.

La nutrición de precisión se apoya tanto en la nutrigenética (que estudia la influencia de la variabilidad genética en la respuesta a la dieta) como en la nutrigenómica (que examina el impacto de la nutrición sobre la expresión génica). Si bien hay avances continuos en este campo, los expertos señalan que la nutrición personalizada y de precisión está aún en fases muy iniciales de desarrollo y se necesita mucha más evidencia científica antes de poderla aplicar más allá de estudios clínicos puntuales, entre los que no hay hallazgos recientes que reseñar. Aunque tal vez no seamos conscientes de ello, ya utilizamos desde hace mucho tiempo la nutrición de precisión en enfermedades relativamente frecuentes de base genética: dieta sin leche en la intolerancia a la lactosa, dieta sin gluten en la enfermedad celíaca o dieta baja en grasa saturada y colesterol para portadores del alelo 4 de la APOE. Por tanto, existen dietas personalizadas fáciles de aconsejar para casos concretos, pero el desarrollo de dietas de precisión para la reducción poblacional de la ECV es todavía un reto para el futuro.

¿Qué posición toma el documento respecto al consumo de productos lácteos y su relación con el riesgo cardiovascular y metabólico?

Aunque los productos lácteos son muy heterogéneos, todos derivan de la leche de mamíferos, el alimento exclusivo que sustenta el crecimiento de sus crías, por lo que contienen todos los nutrientes esenciales. Esta riqueza nutricional presupone que los lácteos no pueden ser nocivos, si bien esto ha sido un tema debatido, sobre todo porque la grasa láctea es saturada (aunque se trata de unos ácidos grasos peculiares, de cadena impar). En todo caso, las últimas evidencias científicas sugieren que todos los productos lácteos (enteros o desnatados, fermentados o no fermentados) tienen un efecto neutro o de reducción moderada del riesgo cardiovascular y de diabetes, por lo que en el documento se recomienda consumir al menos dos raciones diarias de lácteos enteros o desnatados, siempre sin azúcares añadidos. A pesar de la riqueza en grasa del queso, su consumo tampoco se asocia a un aumento del riesgo cardiometabólico.

¿Qué papel juegan las bebidas azucaradas y los edulcorantes artificiales en el riesgo de enfermedades cardiovasculares según el análisis presentado?

Por su elaboración y composición, las bebidas azucaradas, que incluyen refrescos, jugos industriales, productos lácteos (sobre todo yogurts) y bebidas energéticas con azúcares añadidos, son con toda propiedad alimentos ultraprocesados. Las bebidas azucaradas son particularmente nocivas por su aporte energético de calorías vacías y su amplio consumo poblacional, siendo en buena parte responsables de la actual pandemia de obesidad. Existen evidencias fuertes que apoyan su papel etiológico en el riesgo cardiometabólico y enfermedades relacionadas, como el hígado graso no alcohólico, la ECV y la diabetes, además de algunos tipos de cáncer y la mortalidad total.
Como alternativa al consumo de bebidas azucaradas, se desarrollaron edulcorantes artificiales como fuentes de sabor dulce, pero sin aporte calórico, que la industria alimentaria añade a numerosas bebidas y se perciben como seguros para la salud. Aunque con un menor nivel de evidencia, datos recientes señalan que las bebidas con edulcorantes contribuyen menos a la obesidad que las bebidas azucaradas convencionales, pero se asocian a un similar aumento del riesgo cardiometabólico y de ECV, diabetes y mortalidad total. Por tanto, las bebidas edulcoradas son tan poco recomendables como las bebidas azucaradas a las que pretenden sustituir y no hay ninguna duda de que la bebida idónea es el agua.

¿Qué beneficios y limitaciones se identifican en el uso del sistema Nutri-Score como herramienta de salud pública nutricional?

El sistema de información al consumidor Nutri-Score, establecido en varios países europeos, incluida España, se basa en el etiquetado frontal de los envases de alimentos (naturales o procesados) con 5 letras y colores posibles en función de una calidad decreciente del “A” verde al “E” rojo. Para la clasificación del Nutri-Score se usa un algoritmo que tiene en cuenta el contenido de los alimentos en nutrientes presuntamente nocivos (energía total, azúcares simples, ácidos grasos saturados y sal) y en componentes considerados como saludables (proteína, fibra y proporciones de verduras y frutas). Un beneficio del etiquetado Nutri-Score de los alimentos envasados es que destaca su calidad nutricional, lo que puede ayudar al consumidor inexperto a escoger los alimentos más saludables en el momento de la compra. Sus limitaciones son que no tiene en cuenta el procesado y que no clasifica demasiado bien algunos alimentos saludables, por ejemplo, el aceite de oliva virgen, que no recibe la mejor puntuación por ser un alimento que aporta mucha energía. Diversos expertos señalan que el algoritmo del Nutri-Score puede y debe mejorarse.

¿Qué rol cree que debe jugar la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) respecto al conjunto de especialidades médicas en el campo de la prevención cardiovascular?

La arteriosclerosis juega un papel esencial en el desarrollo de la ECV y los factores de riesgo como el colesterol, la hipertensión y la diabetes son compartidos, de ahí que la prevención cardiovascular sea el objetivo prioritario de la SEA. Otras entidades científicas como las Sociedades Españolas de Cardiología, Neurología, Hipertensión (SEH-LELHA), Diabetes, Obesidad, Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) o de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) también se ocupan en parte de la prevención cardiovascular o de los factores de riesgo, pero la SEA ha sido, es y será la sociedad científica española más relevante en el campo de la prevención cardiovascular.