"El prurito con ácido obeticólico no es tan importante como se pensaba"

Hasta el año pasado, los pacientes de colangitis biliar primaria solo tenían una opción de tratamiento: el ácido ursodesoxicólico. Hasta un 40 por ciento de ellos, sin embargo, no tienen una respuesta suficiente y la enfermedad sigue progresando.

La combinación de este tratamiento con ácido obeticólico ha mostrado beneficio en gran parte de estos no respondedores a la terapia estándar. Albert Parés, consultor senior de la Unidad de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona, ha participado en el simposio dedicado a la colangitis biliar primaria en el 44 congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), patrocinado por Intercept, y explica a Redacción Médica el algoritmo que se ha consensuado para indicar el tratamiento de segunda línea según el tipo de paciente.

¿En qué consiste el algoritmo de tratamiento de la colangitis biliar primaria?

El algoritmo utiliza unas herramientas que identifican a los pacientes que requieren tratamientos de segunda línea, es decir, tratamientos que sobrepasan el tratamiento estándar de la enfermedad. En colangitis biliar primaria, el estándar es el ácido ursodesoxicólico, pero hay un 40 por ciento de pacientes que no responden suficientemente. Esto quiere decir que necesitamos tratamientos de segunda línea.

"Un 40% de pacientes no responden al ácido ursodesoxicólico".

En los últimos años se han elaborado estudios con cohortes muy importantes de pacientes para evaluar distintos aspectos pronósticos que nos indiquen con quiénes debemos reforzar con tratamientos de segunda línea. En este sentido, se ha comprobado que es importante el nivel de fosfatasa alcalina, el nivel de bilirrubina, pero también hay otros elementos importantes: si la enfermedad está avanzada o hay algún dato que indique hipertensión portal, y esto lo podemos ver por el nivel de plaquetas, o por técnicas no invasivas de estimación del grado de fibrosis en el hígado como es el Fibroscan.

Una serie de expertos se reunieron hace ya casi un año en una ciudad europea para poder establecer unos criterios para definir a los pacientes que requerían tratamientos de segunda línea. Algunos responden muy bien al ácido ursodesoxicólico y tienen poco o nulo riesgo de progresión de la enfermedad, tienen la fosfatasa alcalina en niveles normales.

Luego hay pacientes con riesgo intermedio, en los que la fosfatasa alcalina no alcanza la normalidad, la bilirrubina puede ser ligeramente alta o tienen albúmina baja, que es indicador de mala función hepatocelular, las plaquetas bajas o un Fibroscan alto.

Hay pacientes con un importante riesgo de progresión de enfermedad, pacientes con una cirrosis ya avanzada, pero estos son los menos. De hecho, con este procedimiento, que es bastante simple, se puede determinar qué pacientes tienen riesgo de progresión de la enfermedad y por tanto establecer en quiénes es oportuno aplicar tratamientos de segunda línea.

¿Está pensado para evolucionar a medida que se tengan más datos en vida real de los tratamientos en segunda línea?

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"En vida real, los datos parecen indicar que el prurito no es tan importante como podría contemplarse en los datos de los ensayos clínicos"

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Es cierto que los datos que tenemos actualmente sobre la eficacia del ácido obeticólico –el tratamiento de segunda línea, generalmente combinado con ursodesoxicólico, que ya tomaban la mayoría de pacientes– son de ensayos sobre grupos de pacientes con características determinadas y por tanto necesitamos conocer en vida real su eficacia.

Se está recogiendo información en este sentido, para ver cuál es la eficacia real. Hay datos que confirman la eficacia y la tolerabilidad de este fármaco. Un aspecto que se ha contemplado siempre con precaución es que se asocia frecuentemente a la aparición de prurito, y en vida real los datos parecen indicar que no es tan importante como podría contemplarse en los datos de los ensayos clínicos.

No ha habido abandono de tratamiento por este efecto, por tanto.

Hay algún paciente que puede dejar de tratarse por estas razones, pero en este momento parece que serían menos los pacientes que no tolerarían el tratamiento debido a estos efectos adversos, por lo tanto es un aspecto positivo de este fármaco.

¿Hay pacientes que estén tomando ácido obeticólico en monoterapia?

En realidad, no se suspende nunca el tratamiento estándar si lo tolera el paciente. En general, los pacientes toleran muy bien al ácido ursodesoxicólico y tiene un cierto efecto, pero éste no es suficiente para evitar la progresión de la enfermedad. Entonces se utiliza un tratamiento de segunda línea como el ácido obeticólico, en realidad no es monoterapia. Ciertamente, hay pacientes intolerantes al ursodesoxicólico, que son los que reciben monoterapia, pero la información sobre ellos es realmente limitada porque son muy pocos.

Si hiciéramos una estimación en relación a la eficacia en monoterapia con ácido obeticólico, diría que probablemente los efectos esperables son también buenos.