Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por la aparición de úlceras en el intestino delgado y en el intestino grueso, las cuales se asocian a dolor abdominal, diarrea y heces con sangre. Es una enfermedad que evoluciona en brotes.

Suele aparecer entre los 15 y los 30 años, siendo también frecuente su aparición entre los 60 y 80 años. En España se estima que existen entre 600 y 1200 pacientes con la enfermedad por cada millón de habitantes.

¿Qué causa la Enfermedad de Crohn?

Se ha descrito una mayor frecuencia de enfermedad de Crohn en personas de una misma familia y en gemelos, lo que implica que existen factores hereditarios que favorecen su aparición. La enfermedad de Crohn es discretamente más frecuente en mujeres. Su aparición se ve favorecida por el consumo de tabaco y de anticonceptivos orales, aunque los estudios son contradictorios.

Si bien no se comprende adecuadamente cuales son sus causas, se piensa que los pacientes con enfermedad de Crohn presentan una respuesta defensiva anormal y exagerada a los microorganismos que habitualmente viven en el interior del intestino y que configuran la flora intestinal normal.

Esta respuesta produce una gran actividad inflamatoria en el intestino con la formación de heridas y úlceras en la pared intestinal. También se ha observado que en la enfermedad de Crohn puede existir un reconocimiento anormal de algunas proteínas propias del intestino, lo que la convierte en una posible enfermedad autoinmune.

Síntomas de la enfermedad de Crohn

En la enfermedad de Crohn puede haber afectación de todo el aparato digestivo, desde la boca hasta el intestino grueso (colon). En un tercio de los pacientes sólo se afecta el intestino delgado, en la mitad de los pacientes tanto el intestino delgado como el intestino grueso y, en el resto, sólo el intestino grueso.

El comienzo de la enfermedad puede ser brusco e intenso o lentamente progresivo. En general evoluciona en brotes, es decir, episodios de enfermedad seguidos de otros sin síntomas hasta que aparezca un nuevo brote. En cualquier caso se trata de una enfermedad que no se cura pero que puede ser controlada con la medicación.

La enfermedad suele evolucionar de 2 formas:

• Episodios de inflamación de la pared del intestino seguidos de cicatrización de las heridas y aparición de estrechamientos intestinales al retraerse la cicatriz, lo que produce una obstrucción intestinal.
• Episodios de inflamación de la pared intestinal y posterior desarrollo de tractos fistulosos (comunicaciones anormales entre el intestino y la piel u otros órganos).

En función de la zona donde se produzcan estas complicaciones los síntomas pueden variar:

Afectación en íleon 

La afectación más frecuente es la parte más lejana del intestino delgado, una zona llamada íleon. La inflamación de íleon produce episodios repetidos de dolor en la zona derecha del abdomen acompañados de diarrea, que muchas veces pueden confundirse con una apendicitis.

El dolor suele ser como retortijones que se alivian al hacer una deposición. Los episodios pueden acompañarse de fiebre. Su repetición puede llevar a una inflamación crónica de la zona junto con fibrosis, lo que a la larga puede producir una obstrucción intestinal. A veces la inflamación puede favorecer que se rompa la pared del intestino y aparezca una peritonitis o la formación de fístulas hacia la piel, la vejiga o el interior del abdomen.

Si la afectación del intestino delgado es muy extensa puede ocurrir que la comida no se absorba adecuadamente (malabsorción). La malabsorción puede producir malnutrición.

Afectación del instestino grueso (colon)

La afectación del intestino grueso (colon) suele producir fiebre, malestar general, diarrea y retortijones de tripa, en ocasiones con emisión de sangre roja, siendo muy raro el sangrado masivo. La afectación crónica del colon también puede producir estenosis (estrechamientos) que dificultan el paso de las heces y producen una obstrucción intestinal, y la aparición de fístulas que pueden dirigirse hacia el estómago o el duodeno (produciendo vómitos con heces), hacia la vagina (con salida de heces por vagina) o a otras localizaciones.

La afectación final del ano puede producir fístulas hacia la zona de alrededor del ano (perianales), hemorroides y estrechez anal.

Además de estas alteraciones puede haber afectación de otras zonas del aparato digestivo:

• Afectación de la boca con aparición de úlceras (aftas orales).

• Afectación del esófago con dificultad y/o dolor al tragar (disfagia y odinofagia).

• Molestias gástricas por afectación del estómago.

• Mayor frecuencia de piedras en la vesícula. En 1 de cada 20 pacientes puede existir una colangitis esclerosante primaria.

Un porcentaje importante de pacientes con enfermedad de Crohn tienen manifestaciones clínicas fuera del aparato digestivo, pudiendo localizarse en:

•  Piel.  Puede aparecer eritema nodoso (bultos rojizos y dolorosos en la cara anterior de las piernas) y pioderma gangrenoso (pequeñas lesiones como pequeñas ampollas en la piel generalmente de manos y brazos, que se van uniendo entre ellas destruyendo la piel de la zona) como manifestaciones de piel más frecuentes.
•  Articulaciones.  Pueden aparecer episodios de artritis que afectan a las grandes articulaciones de las extremidades (tobillos, rodillas, cadera, hombros, codos, muñecas) de forma asimétrica y cambiante, generalmente coincidiendo con el brote de diarrea. A veces existe también sacroileitis y espondilitis anquilosante.
•  Ojos.   Puede haber uveítis, iritis y epiescleritis.
•  Sistema urinario.  Puede haber cálculos renales y fístulas a los órganos urinarios, sobre todo vejiga.
•  Sistema circulatori o. Mayor riesgo de tr ombosis venosas y arteriales.
• Pulmón. Con diversas enfermedades a este nivel.

Posibles complicaciones

Las complicaciones de la enfermedad de Crohn son:

• Fístulas a diferentes órganos. A veces la fístula se dirige hacia el interior del abdomen formando un absceso (colección de pus) que es necesario operar, o drenar pinchando con una aguja desde el exterior. Esto ocurre en 2 de cada 10 pacientes en algún momento de la enfermedad.
• Perforación intestinal con desarrollo de peritonitis. Ocurre ocasionalmente, en 1 o 2 de cada 100 pacientes.
• Obstrucción intestinal con la imposibilidad para el paso de las heces a través de un estrechamiento debido a una cicatriz.
• Sangrado digestivo masivo.
• Cáncer de colon. Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de colon. Este riesgo aumenta cuanto mayor sea la parte de colon afectada por la enfermedad y cuanto más prolongada sea la duración de la enfermedad.

Diagnóstico

Durante el brote agudo de la enfermedad de Crohn suele haber elevación en la sangre de diversos marcadores inespecíficos de actividad inflamatoria junto a aumento de los glóbulos blancos (leucocitosis) y anemia, alteraciones más importantes cuanto más grave es el brote. También hay aumento en las heces de una proteína llamada calprotectina.

El diagnóstico se establece con la realización de una colonoscopia que llegue hasta el íleon terminal o de una gastroscopia, si hay afectación de estómago o duodeno, con obtención de biopsias. Puede ser necesario realizar un tránsito intestinal con bario, un TAC abdominal o introducir una cápsula endoscópica intestinal para ver si existe malabsorción u obstrucciones a algún nivel del intestino delgado.

También puede realizarse un enema opaco para ver si hay obstrucciones o trayectos fistulosos en el colon. Algunos pacientes tienen un aumento en sangre de una sustancia llamada pANCA y ASCA.

En ocasiones es difícil diferenciar a la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa, otra enfermedad inflamatoria intestinal, denominándose entonces colitis indeterminada

Pronóstico:

La enfermedad de Crohn es una enfermedad crónica que evoluciona en brotes. La enfermedad puede ser controlada con medicación, si bien el paciente puede requerir ingresos hospitalarios en varias ocasiones en función de la gravedad del nuevo brote. En pacientes con varios años de evolución, se suele recomendar la realización anual de colonoscopías para valorar la posibilidad de haber desarrollado un cáncer de colon.

¿Es hereditaria?

Se ha descrito una mayor frecuencia de enfermedad de Crohn en personas de una misma familia y en gemelos, lo que implica que existen factores hereditarios que la favorecen. Sin embargo no existe un patrón hereditario característico.

¿Es contagiosa?

La enfermedad de Crohn no es contagiosa.

¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad de Crohn?

Dieta para la enfermedad de Crohn

No existe ninguna dieta para evitar la aparición de nuevos brotes en pacientes con la enfermedad controlada. Sin embargo algunas personas pueden identificar algunos alimentos que les perjudican. En el brote agudo, si es grave, se debe dejar el intestino en reposo, pudiendo realizarse nutrición únicamente por vena (nutrición parenteral) o mediante una sonda nasogástrica que libera alimentación líquida más allá del estómago (nutrición enteral).

Los pacientes con enfermedad de Crohn no deben utilizar anti-inflamatorios (ibuprofeno, etc.) dado que pueden empeorar la enfermedad.

Medicamentos 

Los fármacos habitualmente utilizados en esta enfermedad son:

• Sulfasalazina y otras medicinas 5-ASA (mesalamina, olsalazina). Son el tratamiento de elección de la colitis asociada a la enfermedad de Crohn. Facilitan que el brote agudo ceda, aunque no está claro si son eficaces para evitar que aparezcan nuevos brotes. A dosis altas tienen numerosos efectos adversos que limitan su uso. Deben administrarse junto con ácido fólico. Si bien se utiliza la administración oral, también se pueden utilizar en forma de enemas. Los pacientes que toman sulfasalazina pueden tener una coloración amarilla o naranja de su orina, sudor y lágrimas. La sulfasalazina debe tomarse con el estómago lleno y sin antiácidos y mientras que se utiliza se debe mantener un consumo importante de líquidos. Los efectos adversos más frecuentes son el dolor de cabeza, náuseas, fiebre, sensibilidad al sol, nerviosismo e infertilidad en varones. Los 5-ASA presentan menos efectos adversos aunque también pueden producir dolor de cabeza, malestar general y diarrea.
• Corticoides. Se utilizan en las formas moderadas o graves de enfermedad de Crohn, administrados por boca o por vía intravenosa. Pueden ser una alternativa si no existe respuesta a la sulfasalazina. Existen diversos compuestos que permiten la liberación del medicamento en las partes mas alejadas del intestino. Solo se deben utilizar en el brote agudo y no desempeñan ningún papel en el mantenimiento de la enfermedad, es decir, no deben usarse para reducir la frecuencia de brotes.
• Antibióticos. El metronidazol y la ciprofloxacina pueden ser de utilidad en pacientes con enfermedad de Crohn con numerosas fístulas y con predominio perianal.
• Inmunomoduladores: 6-mercaptopurina, azatioprina y metotrexate. Son medicinas que pueden ser útiles en aquellas personas en las que la enfermedad vuelve a reactivarse en el momento que se reduce la dosis de corticoides.
• Terapia biológica: Infliximab, adalimumab, certolizumab. Se trata de las medicinas más nuevas. Son eficaces para reducir la inflamación aunque pueden asociarse con efectos secundarios graves. Suelen utilizarse cuando no hay respuesta a otras medicinas. Se administran en forma de inyección. Su utilización puede facilitar el desarrollo de infecciones graves. No se deben usar en personas con un diagnóstico actual o pasado de linfoma ni en personas con un mantoux positivo que no han recibido tratamiento para la tuberculosis. El tratamiento se utiliza en función de la localización de la enfermedad de Crohn y de su gravedad.

En general en un brote agudo de enfermedad de Crohn:

• Si el brote es leve se puede iniciar un tratamiento de menos a más. Para ello se suele utilizar sulfasalazina u otro 5-ASA por vía oral, o en enema si el brote es leve y se localiza en el colon, pudiéndose añadir posteriormente antibióticos y, si no hay respuesta, corticoides orales, intravenosos o en enema. En caso de que el brote tampoco responda a los corticoides (enfermedad refractaria), se debe ingresar al paciente y se debe dejar al intestino en reposo. En estas circunstancias puede usarse 6-mercaptopurima, azatioprina o infliximab. También puede iniciarse un tratamiento de más a menos, comenzando de entrada con medicinas más potentes y, una vez obtenida respuesta, ir reduciendo la medicación.
• Si el brote es muy intenso de entrada puede empezarse directamente con corticoides asociados a sulfasalazina y dieta parenteral (por vena). En los casos muy graves se suelen utilizar varios tratamientos a la vez, pudiéndose añadir ciclosporina, azatioprina o 6-mercaptopurina e infliximab.

Como tratamiento de mantenimiento:

• Se suele utilizar sulfasalazina o 5-ASA, oral o en enema, y, en ocasiones, corticoides. En pacientes que tengan brotes frecuentes a pesar de este tratamiento, que no tengan mejorías completas con este tratamiento, o que comiencen con un nuevo brote al reducir la dosis de corticoides (enfermedad refractaria) está indicado el tratamiento con inmunomoduladores o terapia biológica.

Enfermedad de Crohn y cirugía 

Está indicada para tratar diversas complicaciones de la enfermedad y, en algunos casos, para extirpar zonas del intestino cuando las medicinas no pueden mejorar los síntomas. La mayoría de pacientes con enfermedad de Crohn precisan algún tipo de cirugía durante la evolución de su enfermedad. La cirugía que se realiza suele ser:

• Extirpar alguna parte del colon. En general se pueden volver a unir las otras 2 partes y recuperar la función intestinal normal. Más raramente, puede ser necesario extirpar el final del colon (recto y ano) y las heces deben ser derivadas a la pared del abdomen colocando una bolsa de plástico para recogerlas.
• Extirpar zonas obstruidas como consecuencia de cicatrices.
• Operar fístulas o quitar abcesos (colecciones de pus).

Otras recomendaciones

• Todos los pacientes con enfermedad de Crohn deben abandonar el consumo de tabaco dado que puede empeorar la enfermedad.
• Deben evitar la toma de anti-inflamatorios.
• Deben realizar revisiones periódicas con colonoscopia para descartar un cáncer de colon.
• Embarazo. En general, la enfermedad inflamatoria intestinal no impide la posibilidad de quedar embarazada. La sulfasalazina, sin embargo, altera la calidad del esperma en varones, una anomalía que desaparece tras suspender la medicación. El embarazo no parece influir en la evolución de la enfermedad, por lo que es recomendable quedar embarazada cuando se esté en remisión. La enfermedad tampoco parece influir en el feto salvo si se encuentra en fase muy activa. En estas circunstancias es más frecuente tener niños de bajo peso y prematuros. Las medicaciones que parecen seguras durante el embarazo son la sulfasalazina y los corticoides a dosis bajas. La 6-mercaptopurina y la azatioprina parecen también seguras, si bien solo deben utilizarse si son indispensables. Dado el mayor riesgo de aborto con su uso, deben suspenderse tanto en el varón como en la mujer unos meses antes de buscar un embarazo. El infliximab parece un fármaco seguro en el embarazo aunque, como cualquier otro, solo debe emplearse si es imprescindible.
• Lactancia. La lactancia materna se recomienda en estas pacientes. Aparentemente la sulfasalazina es una medicación segura durante la lactancia. Si bien no existen datos concluyentes para el resto de medicaciones, la azatioprina y la 6-mercaptopurina no se recomiendan durante este periodo. Siempre se debe consultar con el médico la conveniencia de lactar mientras se utilizan el resto de fármacos.