Cirugía refractiva del astigmatismo

La cirugía refractiva puede reducir e incluso eliminar completamente el astigmatismo. Su objetivo es lograr que las imágenes queden perfectamente enfocadas sobre la retina. Existen 2 tipos de operaciones:

• Cirugía láser del astigmatismo, que actúa a nivel de la córnea.
• Cirugía de astigmatismo con implante de lente intraocular, que actúa sobre el cristalino.

En la actualidad la cirugía refractiva está muy estrechamente ligada a los avances tecnológicos. Los factores más importantes para el éxito de esta cirugía son:

• La correcta selección del paciente por el cirujano.
• La tecnología que el cirujano tenga a su disposición.

¿Quién es el candidato ideal para la cirugía refractiva del astigmatismo?

En candidato ideal para la cirugía refractiva del astigmatismo es:

• Un adulto con astigmatismo estable con menos de seis dioptrías. En astigmatismos severos se pueden reducir las dioptrías pero no eliminarse del todo.
• Pacientes con ojos sanos, sin problemas de retina, ni cicatrices corneales u otro tipo de enfermedades oculares.

La cirugía refractiva del astigmatismo puede no estar indicada si:

• Existe una historia previa de enfermedad autoinmune.
• Embarazo o lactancia.
• Existe una historia de enfermedad ocular o de traumatismo ocular previo.
• Se está en tratamiento con medicación que pueda afectar al proceso de cicatrización o a la visión.
• Existe visión en un solo ojo.

¿Cómo será la primera consulta con el cirujano para llevar a cabo una cirugía refractiva del astigmatismo?

Si se utilizan lentes de contacto rígidas o semirrígidas, estas deben retirarse al menos cuatro semanas antes de realizar la primera consulta. Si se utilizan lentes de contacto blandas se necesita retirarlas al menos dos semanas antes.

El cirujano realizará una historia clínica y un examen ocular completo que incluirá:

• determinación de la agudeza visual y graduación de la vista
• determinación del espesor y de la curvatura de la córnea
• medición de la presión ocular
• determinación del tamaño de las pupilas en la luz y en la oscuridad
• dilatación de la pupila para ver el fondo de ojo

También descartará cualquier problema que desaconseje la intervención. Si considera indicada la operación con lente intraocular, puede necesitar pruebas adicionales como la determinación de la profundidad del globo ocular.

Cuidados previos a la cirugía refractiva del astigmatismo

Se debe evitar la utilización de lentes de contacto durante las ocho semanas previas a la cirugía ya que las lentillas pueden deformar la córnea, falseando los datos. También se debe evitar el maquillaje los días previos a la operación, para evitar el crecimiento bacteriano alrededor de los ojos. Es conveniente lavarse la cabeza antes de la operación para evitar tener que hacerlo después y que el champú irrite los ojos.



Cirugía láser del astigmatismo

La cirugía láser modifica la forma de la córnea de manera permanente para mejorar la visión. Conceptualmente trata de tallar la lentilla que necesita el ojo para ver bien en la propia córnea. Aunque en astigmatismos de baja graduación se ha utilizado con éxito la queratotomía radial, actualmente la técnica Lasik (Queratomileusis in situ asistida por láser) es la más efectiva y segura para la corrección de astigmatismos de menos de seis o siete dioptrías. Para los astigmatismos de más de seis o siete dioptrías, se puede recurrir al implante de lentes intraoculares tóricas que consiguen resultados excelentes con muy poco tiempo de recuperación. En los casos que también presenten presbicia se pueden implantar lentes intraoculares tóricas multifocales que permiten ver a todas las distancias.

Los procedimientos utilizados para tratar el astigmatismo regular incluyen la PRK y sus variantes (que se denominan en conjunto “ablación en superficie”), LASIK, FEMTOLASIK, SMILE y queratotomía astigmática (AK).

• Lasik. Es el acrónimo de las palabras en inglés asociadas a “Laser assisted in situ keratomileusis” que se traduce como Queratomileusis in situ asistida por láser. Es la cirugía más efectiva y segura para la corrección de astigmatismos de menos de seis o siete dioptrías. Un tipo determinado de láser aparta una lámina de tejido corneal de la superficie del ojo y otro tipo de láser iguala la curvatura de todos los meridianos de la córnea, limando las zonas central (para aplanar el meridiano más curvo) y periférica en el meridiano más plano (para ganar curvatura). Al terminar se devuelve la lámina despegada a su sitio original. No precisa puntos de sutura ya que se adhiere de forma natural.
• PRK. Es el acrónimo de las palabras en inglés asociadas a “Photorefractive Keratectomy” que se traduce como Queratectomía fotorrefractiva. Lasek (Queratomileusis epitelial in situ asistida por láser); Epi-lasik (Queratomileusis subepitelial asistida por láser). Son procedimientos similares indicados en astigmatismos de baja a moderada graduación. Permiten operar a pacientes que no son buenos candidatos para el Lasik por tener córneas demasiado finas (que no permiten despegar una lámina corneal), irregularidades en la córnea o sequedad ocular. El láser trabaja en la superficie corneal tras retirar la capa más superficial que se regenera en unos tres días. Tienen como inconveniente que, durante los días de la cicatrización, se padecen más molestias que con Lasik y que la recuperación visual es más lenta, careciendo de visión útil para trabajar o conducir durante 1 o 2 semanas.

Cuando el astigmatismo se presenta asociado a miopía o a hipermetropía la intervención con cirugía láser elimina los dos defectos simultáneamente. También se puede corregir la presbicia o vista cansada asociada al astigmatismo; el láser crea una zona óptica multifocal que permite ver sin gafas de lejos y de cerca; solo se necesitarán las gafas de cerca cuando haya poca luz, la letra sea muy pequeña o la lectura esté a menos de 40 cm.

¿Cómo será la intervención de la cirugía refractiva del astigmatismo?

El tiempo de la intervención es corto (unos 10 minutos por cada ojo). Normalmente se intervienen los dos ojos en la misma sesión. Durante la intervención el paciente está despierto, aunque se le administra un medicamento para ayudarle a relajarse y se aplica un colirio anestésico que adormece la superficie del ojo. Para evitar el parpadeo se coloca un instrumento que mantiene el ojo abierto durante toda la operación. Durante la intervención, el paciente debe fijar la mirada durante unos 60 segundos. La tecnología actual permite seguir el movimiento del ojo para aplicar el láser correctamente, en el caso de que se moviera. El tiempo de cicatrización es también corto (24 horas), debiendo evitar restregarse los ojos durante el mismo para evitar el desplazamiento de la capa despegada. La intervención se realiza de forma ambulatoria sin necesidad de ingreso hospitalario. Se abandona la clínica con los ojos destapados y la visión algo borrosa.

Todos los pacientes intervenidos con cirugía láser deben solicitar a sus oftalmólogos una prescripción con la graduación previa a la cirugía. Esta información es importante para futuras intervenciones y tratamientos.

¿Cómo será el postoperatorio tras la cirugía?

El día de la cirugía la visión puede ser borrosa estabilizándose en 24-48 horas, aunque en algunas personas puede llevar 2 o 3 meses. Inmediatamente después de la operación puede aparecer una sensación de cuerpo extraño en el ojo, ardor o picazón que no suele durar más de seis horas. Lo habitual es que el paciente mantenga reposo en casa durante las primeras 24 horas. Durante el postoperatorio se prescriben colirios para evitar infecciones e inflamación, así como para aliviar la sequedad ocular y facilitar la cicatrización. El tiempo de cicatrización es corto (24 horas para Lasik y 2 o 3 días para PRK, Lasek y Epi-lasik), debiendo evitar restregarse los ojos durante el mismo para evitar el desplazamiento de la lámina corneal. La reincorporación a la vida habitual con la técnica Lasik es muy rápida, normalmente al día siguiente de la operación. Si la técnica realizada es la PRK, Lasek o Epi-lasik la recuperación puede alargarse unos días. El primer control postoperatorio se suele realizar de 24 a 48 horas después de la cirugía. Se recomienda no practicar deportes de contacto ni natación, así como evitar maquillarse los ojos en las cuatro semanas siguientes a la intervención.

La consideración por parte del paciente de que las molestias postoperatorias exceden lo previsto es motivo de consulta con el oftalmólogo.

¿Qué riesgos existen tras una cirugía refractiva del astigmatismo?

Aunque raras, las complicaciones de la cirugía refractiva del astigmatismo son:

• Infección o inflamación de la córnea. Es una complicación rara que retrasa el proceso de cicatrización. Se suele resolver con tratamiento antibiótico.
• Corrección escasa o excesiva. El ajuste realizado no ha sido el correcto y el paciente no alcanza la visión esperada. Puede ser preciso seguir necesitando lentes correctivas. La solución para alcanzar los resultados esperados puede pasar por una cirugía adicional.
• Anomalías en la cicatrización o problemas permanentes en la córnea. Es una complicación rara asociada con mayor frecuencia a la PRK.
• Disminución de la sensibilidad al contraste, sobre todo con luz tenue. Esto puede dificultar, por ejemplo, la conducción nocturna. En general desaparece con el tiempo.
• Mala visión nocturna. En general desaparece con el tiempo.
• Ojo seco. Dificultad o imposibilidad para lubricar el ojo. Dificultad incluso para lagrimar. En general desaparece con el tiempo.
• Deslumbramiento con la luz. En general desaparece con el tiempo.
• Aberraciones visuales como halos, resplandores nocturnos o visión fluctuante. En general desaparecen con el tiempo.
• Irritación ocular. En general desaparece con el tiempo.
• Elevación transitoria de la tensión ocular.
• Disminución de la visión o pérdida permanente de la misma.

Algunas personas pueden necesitar una segunda intervención para mejorar los resultados. Aunque una segunda cirugía pueda mejorar la visión, puede no aliviar otros problemas visuales como los resplandores, la mala visión nocturna o la sensibilidad a la luz. Estos síntomas suelen desaparecer a los seis meses de la cirugía aunque un pequeño porcentaje de pacientes pueden continuar teniendo problemas con el resplandor.

Cirugía de astigmatismo con implante de lente intraocular

Está indicada en pacientes que no son buenos candidatos a la cirugía láser por astigmatismos de alta graduación, córneas de grosor insuficiente, pupilas grandes u ojo seco. Se suele intervenir primero un ojo y, unas semanas después, el otro.

Según el lugar de implantación las lentes se dividen en:

• Lentes de contacto implantables (ICL) o lentes intraoculares fáquicas (IOL fáquicas). Las lentes no sustituyen al cristalino sino que coexisten con él. Son similares a una lentilla aunque más pequeñas y se pueden dejar dentro del ojo permanentemente o se pueden retirar si surge algún problema. Indicadas en pacientes menores de 45 años. Las lentes fáquicas pueden colocarse:

• En cámara anterior (delante del iris). Fueron las primeras en emplearse aunque ahora se encuentran en desuso.

• En cámara posterior (entre el cristalino y el iris). Son las más utilizadas en la actualidad.

  La lente con la potencia adecuada se inyecta en el ojo mediante un pequeño aplicador a través de una mínima incisión en el borde de la córnea. Una vez en el interior del ojo, se despliega y se acopla bien. Al final de la intervención se abre un diminuto orificio en el iris (iridotomía) con láser YAG para prevenir la producción de un glaucoma. La incisión se cierra sin necesidad de puntos de sutura. La intervención se realiza de forma ambulatoria con gotas anestésicas. Su duración es de unos 10-15 minutos y su rápida recuperación permite una pronta reincorporación a las tareas habituales. La lente es invisible y pasa desapercibida. Lo normal es sentir una pequeña molestia el día de la cirugía. Se debe ser riguroso con el tratamiento prescrito por el médico (generalmente gotas oftálmicas) y evitar tocar el ojo el primer día.

• Lentes intraoculares (IOL). Las lentes sustituyen al cristalino. Se implantan delante de la cápsula posterior en el mismo lugar que ocupaba el cristalino extraído. Están indicadas en:

• Mayores de de 45-50 años (por tanto también con presbicia) que quieran prescindir de las gafas de lejos y cerca.

• Pacientes que vayan a ser intervenidos de cataratas.

  Para implantarlas se disuelve y aspira el contenido del cristalino, que es reemplazado por la nueva lente. Los resultados son buenos y la recuperación es rápida. Actualmente las IOL multifocales han reemplazado a las monofocales ya que permiten una visión correcta en todas las distancias. Tras el implante de una lente intraocular puede ser necesario realizar, en algunos pacientes, una corrección con láser para eliminar el astigmatismo asociado que no corrige la lente y/o corregir el defecto residual.

El empleo de unas u otras depende del criterio del cirujano. Esta cirugía es más compleja que la cirugía láser por lo que la experiencia del cirujano, la selección del tipo de lente y el cálculo de la potencia de la misma son fundamentales para el éxito de la cirugía.

¿Existen riesgos relacionados con las lentes intraoculares?

Los problemas son poco frecuentes y generalmente tratables. Pueden citarse los siguientes:

• Sensibilidad a la luz y mala visión nocturna. En general desaparecen con el tiempo.
• Corrección escasa o excesiva. Puede tratarse con corrección adicional mediante láser, gafas, lentes de contacto o cambiando la lente en una segunda intervención.
• Distorsión persistente de la visión, formación de cataratas. Requiere extraer el cristalino y sustituirlo por una lente intraocular (IOL).
• Aumento de la presión intraocular. Se trata con medicación, generalmente tópica, prescrita por el oftalmólogo.
• Desplazamiento de la lente. La solución habitual es acomodarla nuevamente con cirugía.
• Anomalías físicas tras la cicatrización. Es un motivo de consulta urgente al oftalmólogo.