Reestructurar la Neumología

He leído, no sin que me cosquilleara un cierto sentimiento de culpa, la reseña del XVI Encuentro Global de Neumología, que Sanitaria 2000 ha celebrado en Zamora y en la que se alude a una aparente pérdida de prestigio social y de atractivo profesional hacia la especialidad.

La Neumología, como tal especialidad, tiene apenas 50 años. Mi generación, licenciada en 1965, no pudo dedicarse a ella inicialmente porque se llamaba 'Corazón y Pulmón' y la Sociedad que precedió a la Separ (inicialmente Sociedad Española de Patología Respiratoria, y ahora Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) pertenecía por entonces a AIEB (Asociación Internacional para el Estudio de los Bronquios). Ése fue el germen de la Separ junto a la Tisiología y su núcleo diferenciador más relevante fue el impulso y el conocimiento cada vez más profundo de la Fisiología Respiratoria.

Yo (y perdonen que hable de mí pero, como decía el profesor Laín de sí mismo, soy el español que mejor conozco) tuve la suerte de contar con un maestro, el profesor López Merino, cuyo impulso hacia la fisiología, tanto respiratoria como cardiológica, nos marcó a los que tuvimos la fortuna de iniciar nuestra formación especializada con él. Fallecido este mismo año, derivó luego hacia la Cardiología de la que fue catedrático en la Facultad de Medicina de Valencia, pero ya había sembrado en el grupo que se inició a su alrededor la semilla fisiológica, verdadera fuente diferenciadora de la Neumología incipiente. No fue el único con esa visión predominante en aquel momento.

Eran tiempos de Neumología sin fibrobroncoscopios, sólo con broncoscopios rígidos en manos de los ORL o de los Cirujanos Torácicos, sin la TAC, sin ecografías, sin ordenadores personales, sin equipos digitalizados de función respiratoria. Los que nos iniciábamos en la Neumología (Respiratorio reza mi título de especialidad) nos distinguíamos por llevar, además del fonendoscopio, una regla de cálculo en el bolsillo para leer desde los modestos espirogramas hasta las gasometrías, las funciones más complejas de mecánica respiratoria (distensibilidad, resistencias…) o el más simple cálculo de un consumo de O2. Esto y una sólida formación en la lectura de la radiología convencional de la que se disponía eran nuestros rasgos diferenciadores. Nuestros libros de cabecera eran el J. Comroe, el Sadoul, el Felson, el Bates, el West, además de los tratados y revistas de enfermedades respiratorias tradicionales.

Durante años siguió siendo así, y además incorporamos con éxito la fibrobroncoscopia y la endoscopia intervencionista (incluida la pleura). Fue el momento más álgido de la Neumología. Luego aparecieron nuevas técnicas de imagen, que progresivamente han ido cayendo dentro del ámbito exclusivo de la especialidad de Radiodiagnóstico, y no somos los neumólogos, en general, los expertos más cualificados en su interpretación.

El siguiente paso fue la pérdida del control del tratamiento de los tumores pulmonares. Los neumólogos hacíamos inicialmente el diagnóstico y el tratamiento de los tumores no quirúrgicos, pero tras el nacimiento de la Oncología, la parte del tratamiento la hemos perdido por completo, con notables excepciones aisladas. Sólo vemos, y no siempre, las fases terminales con graves déficits funcionales de los pacientes.

Por otro lado, desde el inicio de la especialización el asma fue territorio fronterizo entre la Alergología y la Neumología. En muchos casos su inclusión en la Neumología ha dependido más de personas que de programas, aunque indiscutiblemente cuando pasamos la línea de la insuficiencia respiratoria significativa el asma entra de lleno en el territorio neumológico.

Últimamente dos nuevos territorios se nos están escapando hacia el terreno de la Medicina Interna. Por un lado las infecciones respiratorias por las que pugnan también los infectólogos, hasta que entramos en el territorio de la insuficiencia respiratoria y la ventilación asistida, y las enfermedades intersticiales de pulmón en las que conforme se descubren raíces sistémicas en ellas son en muchos casos redirigidas hacia la Medicina Interna.

Ni siquiera en todos los servicios de Neumología el control de los trasplantes de pulmón, sobre todo es su fase postquirúrgica a largo plazo, está integrado en el quehacer de los neumólogos del propio servicio, formando un grupo aparte cuasi autónomo cuando no completamente autónomo e independiente del servicio. Casi lo mismo se puede decir de los trastornos respiratorios durante el sueño, que en muchos casos han salido de la órbita neumológica para integrarse en Unidades de Sueño multidisciplinares en las que participan neumólogos, pero en muchas ocasiones no controlan o ni siquiera forman parte orgánica del Servicio de Neumología.

Sólo la EPOC y la insuficiencia respiratoria grave han experimentado un cierto auge con la aparición de la ventilación no invasiva y domiciliaria, aunque su crecimiento tal vez no compense suficientemente otras pérdidas reseñadas.

Y por último, pero no menos importante, la automatización y digitalización de muchas de las pruebas de función pulmonar ha hecho que los neumólogos no hagan físicamente las pruebas a los pacientes, que su función sea interpretar curvas y números, en vez de realizar directamente las pruebas (salvo algunas más complejas y específicas). Eso y la deriva morfológica que la endoscopia ha proporcionado ha hecho que uno de los pilares de la Neumología, la compleja fisiología respiratoria, entusiasme menos a un buen número de residentes, que insistan en su estudio menos que en el de otras parcelas, olvidando que es el tronco base del que nació realmente la especialidad.

En cuanto a la expresión de que los estudiantes de Medicina ven que la Neumología “son mocos e inhaladores”, depende básicamente de quién y cómo les haya explicado la fisiología respiratoria y el enfoque clínico de cada una de las entidades nosológicas que entran en el campo de la especialidad. De este modo yo no pienso que la Neumología se deba acercar a la Universidad, sino que la Universidad, el profesorado de algunas universidades, debe cambiar su forma de ver las enfermedades respiratorias para trasmitirlas mejor a los estudiantes.

Estoy plenamente de acuerdo con la Dra. Pilar de Lucas en que “algo no se ha hecho bien”, y no sólo ahora, pero se debe seguir tratando de recuperar algunas áreas y potenciando otras para reestructurar nuestra especialidad, que atiende enfermedades que suponen la tercera causa de muerte en España. Hay que mostrar a la sociedad civil y a los propios profesionales nuestras fortalezas y empezar desde abajo, desde la enseñanza universitaria y la asistencia diaria a los pacientes.