"Para cuándo un registro de patologías raras: es la 'pregunta del millón"

Los internistas se han movilizado, desde hace al menos siete años, para delimitar los casos de enfermedades raras en España a partir de recuentos propios. Ahora, el reto consiste en que el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), a quien ha subvencionado Sanidad con ese propósito, configure uno de alcance nacional que sea compatible con los existentes. La coordinadora del grupo que estudia estas patologías en la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Mónica López, ha conversado con Redacción Médica durante la VII Reunión anual del colectivo, unos 200 especialistas con vocación por los enfermos menos frecuentes pero igual de sufrientes que el resto.

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"De cada cien moléculas para una ER, menos de diez resultan rentables"

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¿Enfermedades raras y minoritarias se refieren a lo mismo?

Sí. De hecho, a nosotros nos gustaba más el término de raras. El quid de la cuestión está en el idioma inglés, cuya expresión rare diseases está más aceptada en la comunidad internacional. Sucede que, en español, la palabra rara tiene una connotación negativa y por eso tratamos de evitarla, al igual que empiezan a hacer algunas asociaciones de pacientes, que suelen hablar de enfermedades minoritarias o poco frecuentes. Pero son términos sinónimos que aluden a lo mismo.

¿De cuántas enfermedades hablamos?

El propio término de enfermedades raras o minoritarias se refiere a la prevalencia. De ahí que hablemos de entre 7.000 y 8.000 patologías

¿Difiere su prevalencia en España de la registrada en otros países?

No, es la misma. Las estimaciones de la Unión Europea se sitúan por debajo de los cinco casos por cada 100.000 habitantes. Pero en ese cálculo se incluyen las enfermedades genéticas, que suponen un 80 por ciento del total y esta distribución es mundial. No difiere entre países.

Mónica López ejerce en el Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid.

¿Cuáles veis y tratáis los internistas?

Varía mucho en función de si las manifiestan niños o adultos. Gran para de ‘nuestras’ enfermedades se distribuyen entre las patologías lisosomales, ante todo la Enfermedad de Fabry y la Enfermedad de Gaucher, sin duda las que más llevamos porque casi siempre llegan a la edad adulta; las alteraciones patológicas del metabolismo de las proteínas y de los aminoácidos (por ejemplo, la fenilcetonuria); y luego pondríamos en un cajón de sastre a otras como la porfiria, la telangiectasia hemorrágica hereditaria o los síndrome de hiperlaxitud.

¿Cómo se trata, hoy, la Enfermedad de Fabry?

En los últimos años ha evolucionado mucho el tratamiento con la aparición dela terapia de sustitución enzimática. Muchos de nosotros asistimos al comienzo de estos tratamientos, que se administran por lo general por infusión intravenosa, normalmente en los hospitales de Día de cada uno de los centros.

Y se está comenzando a realizar en España la Home Therapy o terapia en casa, algo en lo que nos llevan una considerable ventaja otros países como Argentina o Reino Unido. Esto da algo más de calidad de vida a nuestros pacientes, pues dejan de tener que venir una o dos veces a la semana al hospital.

¿Es o no una realidad en España?

Como sabe, la sanidad está transferida a las comunidades autónomas y, cada una, se ciñe a su propia legislación. De modo que hay autonomías que se muestran más predispuestas a escuchar a sus pacientes para que sean ellos los que decidan como, por ejemplo, la Comunidad Valenciana y Cataluña, donde sí que se ha avanzado bastante en la terapia domiciliaria, y otras como Madrid que todavía no lo han implantado.

Para los internistas, ¿es preferible la terapia en casa al hospital para estos enfermos?

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"Es inadmisible que muchas enfermedades raras se queden sin diagnosticar"

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Desde nuestro punto de vista, debería ser el paciente quien lo decidiese. El tratamiento per se no cambia tanto en función de si administra en el hospital o en la casa –lo importante es que lo reciban– pero, insisto, la decisión debería provenir del enfermo. Es posible que algunos no quieran que el enfermero acuda a su casa para que su vecindario no conozca su situación, pero también se da la circunstancia de quien no desea que se enteren de su tratamiento en el trabajo y pìde que se le administren la perfusión en su hogar los fines de semana.

Pero la decisión del tratamiento, una vez decidido y que no presenta reacciones adversas a las primeras infusiones, pensamos que debe ser del paciente, y que debe tener la posibilidad de hacer esa elección.

¿Se interesa lo suficiente la industria farmacéutica por estas enfermedades?

Depende de a qué nos refiramos. Por ejemplo, que inviertan en investigación resulta muy complicado porque es muy poco rentable. De hecho, de cada cien moléculas que se investigan no llegan a diez las que finalmente se comercializan para esta clase de enfermedades.

Otra cosa es cuando ya está comercializado. Entonces los laboratorios sí apuestan por ello y, al menos en lo que nos atañe a los especialistas en Medicina Interna, sentimos que nos apoyan y que nos proporcionan mucho soporte a la formación de los médicos interesados en enfermedades raras. Hablamos de las compañías que, en efecto, tienen fármacos en este campo.

¿Qué línea de investigación se muestra más prometedora?

Depende. En lo que nosotros apreciamos que más se está avanzando (a pesar de que no llegamos a verificarlo todavía en la práctica clínica) es en la terapia génica. Pienso que, en los próximos diez años, va a ser la mayor revolución.

En el caso de la Enfermedad de Fabry, sí que es cierto que ha habido un avance constatable en su tratamiento con el uso de chaperonas, que son una especie de acompañantes moleculares que ayudan a que las proteínas que están deficitarias se conformen bien, de modo que se trata de un mecanismo de actuación muy novedoso y realmente espectacular, y es distinto a la terapia de sustitución enzimática que comentábamos antes.

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"El ISCIII debe estipular un consenso de mínimos para registrar estas patologías"

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Más allá de esto, en los que más se investiga ahora mismo, aquello que más ocupa a los básicos y al personal de las Universidades y de los laboratorios de los hospitales, es en terapia génica. Al principio parecía algo propio de Ciencia-ficción, pero ya existen ensayos de fase 1 y de fase 2 en humanos, más allá de los que se han hecho en animales, y creo que, sin duda, es lo más prometedor que tenemos.

En la reunión del Grupo de Trabajo en Barcelona, se ha presentado un buscador on-line de enfermedades minoritarias. ¿Por qué es necesario?

Sabemos, por experiencia, que existen muchos pacientes con enfermedades raras que no han sido diagnosticados o en quienes se ha retrasado el diagnóstico. Eso es inadmisible.

¿Por qué se hace tanto hincapié, en el foro, en los casos clínicos o de un solo paciente?

Porque es como más aprendemos los internistas, como más conocemos nuestras enfermedades. Además, en unas patologías donde la n o número de enfermos es tan reducida, está claro que uno de nuestros principales objetivos consiste en analizar casos clínicos.

Se trata de una demanda que, desde hacía varias reuniones del Grupo de Trabajo, se estaba haciendo, así que hemos ido incluyéndolo cada vez más. Y este año van a tener bastante representatividad por sí mismos.

¿Quiénes los presentan?

Adjuntos jóvenes y también residentes. Tenemos una parte en forma de concurso de casos clínicos, y otra de talleres interactivos para darlos a conocer en forma de seminarios, para que se dé pie a interactuar y a formular preguntas y respuestas.

¿Existe en España, hoy, un registro de enfermedades raras?

Ésa es la pregunta del millón. Ahora mismo, el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) está dotado tanto de contenido como de fondos para hacer un registro de calidad de enfermedades raras. El problema es que son patologías muy heterogéneas, es decir, nada tienen que ver unas con otras, y por eso es complicada la manera de hacer el recuento.

Sin embargo, pensamos que cualquier registro que impulse la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) –que es algo que tenemos que hacer porque, si no, no se avanza con estas enfermedades– ha de elaborarse dentro del marco de mínimos que estipule el ISCIII. 

Esto es, si queremos que se avance en el proyecto tiene que hacerse de forma optimizada de modo que nuestros propios registros se integren, sean compatibles, con el nacional que lidera el ISCIII. Al mismo tiempo, deberíamos disponer de subregistros de enfermedades raras de los que podamos sacar algún rédito desde el punto de vista de la investigación.

Advierta que, en España, al haber 17 gobiernos autonómicos más dos ciudades autónomas, no podemos tener centros de referencia. Así que la única forma de avanzar en investigación con tamaños de muestras adecuados, o al menos a la altura de los que se utilizan en otros países de la Unión Europea, es a partir de los registros de nuestros pacientes. Es uno de nuestros principales objetivos como Sociedad.

Mónica López se formó en la especialidad de Medicina Interna en el Servicio del Hospital La Paz de Madrid.

De la Enfermedad de Fabry, por ejemplo, ¿existe un registro nacional?

El problema en este caso es que de lo que disponemos es de los recuentos llevados a cabo por las compañías que han apostado por tratarla. Pero lo que necesitamos son registros hechos desde las sociedades científicas. La Enfermedad de Fabry, de hecho, implica a cardiólogos, nefrólogos e internistas. Y también requieren de diversos especialistas otras como la mucopolisacaraidosis o la Enfermedad de Gaucher.

¿Se tratan estas enfermedades en servicios especializados de cualquier hospital?

No exactamente. Nosotros, en la SEMI, tratamos de dar respuesta a esa clase de preguntas a partir de un directorio de unidades. El año pasado firmamos un convenio con Feder, que agrupa a la mayoría de las asociaciones de pacientes, para poder ofrecer a cada paciente afiliado la respuesta de a qué internista debe dirigirse.

Sí existen lo que se pretende que sean centros de referencia, los famosos CSUR, pero, en la práctica, no se consigue un flujo de pacientes, por ejemplo entre comunidades autónomas, como el que sería deseable. No está siendo como se esperaba. Una cosa es lo que dicen los políticos y otra lo que sucede en la vida real.

¿Cuánto tiempo lleva el grupo de trabajo que coordina y de cuántos miembros dispone?

Llevamos siete años y, ahora mismo, somos unos 200, una cifra que para nosotros es un hito si se tiene en cuenta que hablamos de enfermedades para las que no se implica cualquier médico.