"La comorbilidad en depresión empeora el pronóstico"

La edad de inicio de la depresión en España es más temprana que en otros países europeos. En la actualidad, los profesionales sanitarios cuentan con gran formación para detectar a tiempo los síntomas y realizar un diagnóstico. José Ángel Alcalá Partera, psiquiatra en el Hospital Reina Sofía de Córdoba, analiza en una entrevista con Redacción Médica el enfoque terapéutico más adecuado en esta patología, especialmente en los casos de comorbilidad psiquiátrica. 

Según el estudio ESEMeD, la edad de inicio de la depresión en España es más temprana que en otros países europeos y además presenta altas tasas de cronicidad y comorbilidad. ¿A qué se debe esta situación?
         
La edad de inicio más temprana que se ha descrito en España, puede deberse a una correcta identificación de la clínica depresiva de forma precoz, tanto por parte de Atención Primaria como Atención Especializada. Existe mayor formación en la actualidad sobre este problema, y el profesional sanitario está más atento a poder detectar sintomatología afectiva y realizar una valoración detenida para un adecuado diagnóstico.

Esto permite filiar episodios depresivos a edades más tempranas. Seguramente no ocurra lo mismo para detectar comorbilidad física y/o psiquiátrica de forma adecuada, la cual muchas veces no se identifica ni trata de forma conjunta y esto posibilita la aparición de altas tasas de cronicidad.

¿Cuáles son las principales patologías comórbidas con la depresión, tanto físicas como psiquiátricas?

Desde el punto de vista físico principalmente enfermedades infecciosas, cardiovasculares, dermatológicas, neurológicas, endocrinológicas y oncológicas. También patologías que cursen con alta intensidad asociada de dolor de cualquier tipo y que causen limitaciones físicas para las actividades de la vida diaria. 

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"La cormobilidad depresiva es frecuente en patología de ansiedad"

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Desde el punto de vista psiquiátrico, la comorbilidad depresiva es frecuente en patología de ansiedad, psicosis, alteraciones de personalidad y consumo de sustancias adictivas, principalmente alcohol. Además debemos recordar el caso concreto del trastorno afectivo bipolar, donde un 60 % de los pacientes puede presentar de inicio un episodio depresivo.

¿Por qué es tan frecuente la asociación entre depresión y ansiedad? ¿Y entre depresión y somatización?

La asociación entre depresión y ansiedad puede deberse a la existencia de factores etiopatogénicos similares, en relación a vulnerabilidad genética común y acontecimientos vitales estresantes asociados. Por ejemplo, ambas patologías son más frecuentes en el sexo femenino y ante la existencia de problemática familiar o laboral, bajo nivel socioeconómico, menor nivel educativo o antecedentes familiares psiquiátricos.

En relación a la asociación entre depresión y somatización, es frecuente la presentación de quejas de malestar físico, por ejemplo, dolor osteomuscular persistente sin objetivarse lesión orgánica que lo justifique como manifestación clínica de una patología afectiva. A esto último se le suele llamar “depresión enmascarada”.

¿Es posible la recuperación funcional completa en pacientes con depresión y comorbilidades como las citadas anteriormente?

Para poder conseguirlo, es fundamental un diagnóstico y tratamiento precoz de todas las patologías asociadas. Con esto se consigue una mejor respuesta y se reduce la posibilidad de recaídas y recurrencias, disminuyendo las discapacidades y morbimortalidad producida. El concepto de recuperación funcional debe tener en cuenta la calidad de vida percibida por el paciente, y un correcto desempeño de sus actividades a nivel familiar, social y laboral.

Es fundamental elegir un antidepresivo adecuado en el primer episodio de depresión, ya que según datos epidemiológicos sin un correcto tratamiento el 70% de los casos va a recurrir.

¿Qué impacto tiene esta comorbilidad para el paciente? ¿Y en el día a día de sus familiares?

La depresión en pacientes con otras patologías psiquiátricas y/o enfermedades físicas asociadas, tiene un importante impacto en el empeoramiento del pronóstico. Además, los síntomas depresivos tienen una repercusión negativa en la adherencia al tratamiento, en la capacidad funcional y en la calidad de vida del paciente con otras comorbilidades.

Todo ello supone, en muchas ocasiones, un incremento del tiempo de hospitalización y de la utilización de otros recursos sanitarios y mayor agotamiento familiar de los familiares con los que convive el enfermo. Además, en algunos casos, el estigma que se asocia a los problemas de salud mental puede conllevar una situación de mayor complejidad. 

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La depresión, principal responsable de la mayor parte de los suicidios consumados

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¿Se suele detectar y tratar adecuadamente la comorbilidad asociada a la depresión?

En el caso de patología física comórbida es más fácil la detección, pero debemos tener en cuenta efectos adversos asociados a la toma de medicación antidepresiva como, por ejemplo, aumento de peso o sedación ya que esto nos complica los problemas físicos asociados y además nos puede llevar al abandono del tratamiento. Además, es fundamental en la valoración de un paciente depresivo, incluir una analítica básica de sangre con presencia al menos de hemograma, ionograma, hormonas tiroideas, perfil hepático y renal, así como serología infecciosa en algunos casos de riesgo.

En el caso de otra comorbilidad psiquiátrica asociada a la depresión, además de realizar una correcta exploración psicopatológica, es fundamental realizar un tratamiento individualizado y eficaz sobre diferentes grupos de síntomas junto a psicoterapia con mayor evidencia científica en cada caso.

¿Qué enfoque terapéutico es el más adecuado en estos casos, especialmente en aquellos de comorbilidad psiquiátrica?

Como se ha comentado en la anterior pregunta, es clave elegir una medicación antidepresiva eficaz, que consiga lo antes posible la remisión de los síntomas y una recuperación completa. Además debemos preguntar siempre al paciente los aspectos que considere más positivos y negativos del fármaco que está tomando.

En este sentido quejas de alteraciones de peso, excesiva sedación o disfunción sexual asociada al tratamiento farmacológico suelen ser las más molestas para el enfermo y pueden producir abandono del plan terapéutico propuesto.

¿Es mayor el riego de suicidio en un paciente con depresión y comorbilidad psiquiátrica? ¿Cómo debe abordarse esta situación desde el punto de vista clínico?

La depresión es en numerosas ocasiones la principal responsable de la mayor parte de los suicidios consumados, pero el riesgo aumenta por supuesto si se asocian otras enfermedades psiquiátricas. Tan sólo con la existencia de depresión mayor, existe una probabilidad de riesgo suicida 20 veces superior a la que presenta la población general.

Otros factores de riesgo son padecer una enfermedad física invalidante, antecedentes de intentos autolíticos previos y altos niveles de impulsividad, agresividad y baja tolerancia a la frustración. Desde el punto de vista clínico, en todos los casos debemos identificar señales de alerta, proponer al paciente habilidades de afrontamiento y pactar medidas de prevención.