Cesárea

El parto es el proceso fisiológico que permite la salida del bebé desde el útero materno al exterior. Cuando el bebé recorre el canal del parto para salir a través de la vagina hablamos de parto vaginal, y cuando es preciso extraerlo directamente abriendo el útero de la madre mediante una intervención quirúrgica hablamos de cesárea.

Las cesáreas se pueden realizar porque se presenten complicaciones en la madre o en el feto durante el parto, o pueden programarse antes de que comience el mismo. En Estados Unidos más del 30% de los nacimientos se producen por cesáreas.

¿Qué motivos pueden indicar la necesidad de una cesárea?

• Cesárea urgente o de recurso. Es la que se realiza cuando ya ha comenzado el trabajo de parto. Algunas mujeres que comienzan a dar a luz mediante un parto vaginal pueden necesitar una cesárea por varios motivos:

• El parto es demasiado lento o se detiene: puede deberse a múltiples causas como que las contracciones sean débiles, que el bebé sea muy grande, que la pelvis materna sea pequeña, etc.

• Aparecen signos de que el feto está sufriendo.

• Existen problemas con el cordón umbilical, como que se comprima o se introduzca en el canal del parto por delante del feto.

• Haya una hemorragia vaginal importante. Puede producirse por ejemplo si la placenta de despega del útero antes del parto (desprendimiento prematuro de placenta).

• Exista una urgencia médica que ponga en riesgo la vida de la madre o la del bebé.

• Cesárea programada o electiva. Es la que se decide realizar antes de que comience el trabajo de parto debido a la existencia de circunstancias que aumentan el riesgo si el parto se realiza por vía vaginal:

• Cesárea anterior. No todas las mujeres con una cesárea previa son candidatas a repetir la cesárea. Dependerá de la causa de la primera cesárea, del tipo de incisión en el útero y de la evolución del embarazo.

• Existencia de algún tipo de obstrucción o deformidad en el útero que dificulte o impida el parto vaginal (por ejemplo una placenta previa, mioma uterino).

• Mala posición del bebé (de nalgas, con lo pies hacia abajo, transversal, etc.).

• Desproporción entre el tamaño del feto y la pelvis materna. Puede ser porque el bebé sea muy grande (especialmente si la madre es diabética) o por una estrechez del canal del parto.

• Infección activa materna en el cuello uterino, como herpes o infección por VIH, que puede transmitirse al bebé durante el parto vaginal.

• Gestaciones múltiples (gemelos, trillizos o más).

• Cáncer de cuello de útero.

• Que el bebé presente un riesgo elevado de sangrado.

• Prematuridad.

• Determinadas condiciones de la madre (por ejemplo una enfermedad cardiaca).

• Determinadas anomalías en el desarrollo del bebé (por ejemplo la existencia de espina bífida, hidrocefalia).

Los médicos obstetras han detectado que cada vez se programan más cesáreas sin motivos médicos que las justifiquen, que se realizan únicamente para elegir la fecha del alumbramiento o para evitar el parto vaginal; por ello recomiendan que las cesáreas programadas se realicen exclusivamente por razones médicas.

Cuando las cesáreas se tienen que realizar por una urgencia que pone en riesgo la salud de la madre o del bebé se realizan inmediatamente. Por el contrario, si el motivo para la cesárea es un parto que no evoluciona con normalidad, la cirugía puede retrasarse entre 30 y 60 minutos.

Ventajas de la intervención

• Al saber con exactitud cuándo nacerá el bebé permite una mejor planificación.
• Evita algunos riesgos y complicaciones al bebé.
• Evita el parto postérmino, esto es, cuando el bebé nace 2 o 3 semanas después de la fecha probable de parto.
• El daño a los músculos y tejidos de la pelvis de la madre es menor, así como el del esfínter anal. Estos tejidos pueden dañarse durante el parto vaginal, aumentando el riesgo de incontinencia urinaria o fecal.

¿Cuáles son los riesgos de una cesárea?

Los beneficios de la cesárea deben sopesarse con sus riesgos. Aunque es una operación muy segura, no deja de ser una cirugía mayor, con sus riesgos asociados. Los riesgos pueden ser:

• Daño de órganos vecinos (vejiga urinaria, vasos sanguíneos, intestino). Se producen aproximadamente en el 1 % de todas las cesáreas.
• Infecciones (útero, tracto urinario, heridas). La infección del útero (endometritis) depende en gran parte del mecanismo mediante el que se desencadene el parto y de la rotura de la bolsa de las aguas. Se trata con antibióticos. Las infecciones de las heridas suelen aparecer entre 4 y 7 días después de la cirugía. Además de con antibióticos, las infecciones de las heridas a veces precisan que haya que volver a abrirlas para permitir que salga la infección y limpiar los tejidos.
• Hemorragia. El 1-2 % de las cesáreas precisan una transfusión de sangre debido al sangrado. En las raras ocasiones puede ser necesario extirpar el útero (histerectomía).
• Formación de trombos que pueden obstruir los vasos sanguíneos. El embarazo y el postparto inmediato son momentos en los que se eleva el riesgo de sufrir trombosis en las piernas (trombosis venosa profunda) o en los pulmones (tromboembolismo pulmonar). Las mujeres con un riesgo muy alto pueden necesitar tratamiento anticoagulante para disminuirlo.
• El periodo de recuperación es más largo que el de un parto vaginal.
• Puede favorecer la localización anómala de la placenta en el útero en embarazos posteriores (placenta previa).
• Las cicatrices en el útero aumentan el riesgo de rotura uterina en futuros embarazos.
• Puede producir cierta dificultad respiratoria en el recién nacido por los efectos de la anestesia y por la forma de nacimiento, aunque suelen durar muy poco tiempo (1 o 2 días). En las cesáreas suele estar presente un pediatra especializado en recién nacidos para asistir inmediatamente al bebé si fuera necesario.

¿Cómo se realiza la operación?

La cesárea es una intervención quirúrgica que suele llevar 1 o 2 horas desde el principio hasta el final. Se realiza anestesiando a la madre para evitar el dolor. Se suele utilizar la anestesia regional (generalmente anestesia epidural) aunque también puede emplearse la anestesia general, sobre todo si hay que actuar rápido por una urgencia.

Antes de proceder a la cirugía, se debe preparar a la madre:

• En primer lugar se administra la anestesia para controlar el dolor durante el parto.
• Se le sujetan los brazos a la mesa de quirófano por seguridad.
• Se cuelga un paño a modo de cortina a la altura del pecho, para mantener estéril el campo quirúrgico y proteger la intimidad.
• Se coloca un pequeño tubo flexible intravenoso (catéter) en el brazo o en la mano para poder administrar líquidos y medicamentos durante la intervención.
• Se coloca otro tubo flexible en la vejiga (sonda vesical) para mantenerla vacía durante la cirugía y reducir así las posibilidades de dañarla. La colocación de la sonda puede ser molesta en el momento de su inserción, pero no debe doler.
• Se suele rasurar el vello púbico.
• El abdomen y el pubis se lavan con una solución desinfectante.

Cuando la anestesia ha hecho efecto, se procede a abrir la parte inferior del abdomen; la incisión puede ser horizontal o vertical. La mayoría de las mujeres prefieren la incisión horizontal, justo por encima de la línea del vello púbico. Este tipo de incisión es menos dolorosa, cicatriza antes y tiene menos probabilidades de que los bordes de herida se separen al cicatrizar.

La incisión vertical, sin embargo, permite un acceso más rápido al útero si el bebé está sufriendo.

Después de abrir la piel se separan los músculos abdominales para llegar al útero. La incisión uterina también puede ser horizontal o vertical. La realización de una u otra depende del tamaño y la posición del feto, de la localización de la placenta y de la presencia o no de miomas. Es más común la incisión horizontal. Durante estos momentos se puede notar algo de presión, pero no dolor.

Tras abrir el útero, se saca al bebé en unos segundos, se corta el cordón umbilical y se extrae la placenta. Después se cierra el útero mediante puntos de sutura. La piel se puede cerrar con grapas o con puntos de sutura.

Al bebé se le aspiran la nariz y la boca y se le realiza el test de Apgar para valorar su estado. Si la madre se encuentra bien, puede sujetar a su bebé en el paritorio apenas lo hayan examinado y comprobado que está sano.

¿Cómo será el postoperatorio de un cesárea?

Tras la cirugía, la madre debe permanecer en un área de observación.Transcurridas unas horas se la traslada a una habitación con su bebé. Puede comenzar la lactancia materna inmediatamente después del parto. Necesitará tomar medicación porque, al desaparecer los efectos de la anestesia, notará el dolor de la operación. Además, las enfermeras comienzan muy pronto con la movilización para prevenir la formación de trombos.

Caminar en seguida puede ayudar a prevenir los coágulos de sangre y a mantener el intestino en movimiento. Al principio se suele necesitar ayuda para la movilización, especialmente para subir y bajar escaleras.

En general, las mujeres sometidas a una cesárea deben estar hospitalizadas durante 3-4 días aunque la recuperación completa puede llevar de 4 a 6 semanas. Durante este tiempo deben evitar cargar pesos y realizar ejercicio intenso. Es recomendable consultar al médico cuándo se puede retomar la actividad habitual.

Las grapas y los puntos de sutura de la piel (si no son reabsorbibles) se deben retirar entre los 4 y los 7 días siguientes en el Centro de Salud. La zona de la herida se debe lavar diariamente con agua y jabón neutro y mantenerse limpia y seca. Puede cubrirse con un apósito si se experimentan molestias con el roce de la ropa. El apósito debe cambiarse diariamente.

Durante las primeras semanas tras la cesárea se puede experimentar:

• Calambres leves en el abdomen.
• Ligero sangrado vaginal o emisión de líquido a través de la vagina. Los primeros días se produce un sangrado vaginal que se conoce con el nombre de loquios. Al principio son sanguinolentos, después son de color marrón y posteriormente toman un color blanco-amarillento y persisten unas semanas. Para absorberlos se deben utilizar compresas de algodón y cambiarlas con frecuencia; se deben evitar los tampones para prevenir infecciones.
• Dolor en el lugar de la incisión abdominal que puede molestar levemente durante varios meses.
• Cansancio.
• Estreñimiento y gases.

¿Cuándo se debe consultar con el médico tras una cesárea?

Se debe consultar con el médico si:

• Aparece fiebre superior a 38° C.
• El dolor aumenta.
• El sangrado vaginal aumenta o se expulsan coágulos del tamaño de una pelota de golf o mayores.
• El flujo vaginal huele mal.
• La incisión del abdomen se enrojece o inflama o tiene signos de infección, o si sale sangre o líquido a través de ella.
• Si se abren los puntos o la herida.
• Si se tienen signos de trombosis, como dolor en las pantorrillas, en los muslos, en la ingle o detrás de las rodillas, o enrojecimiento en las piernas o en la ingle.
• Si aparecen dificultades al orinar o al hacer de vientre, especialmente si existe inflamación o dolor en la parte inferior del abdomen.
• Si aparecen sentimientos de tristeza, desesperación o ganas de llorar durante varios días, o si se tienen pensamientos destructivos.
• Si aparece dolor en uno o en ambos senos.

Algunas mujeres experimentan dolor en el hombro unos días después de la cesárea. Se trata de un dolor reflejo causado por daño muscular durante la intervención. Suele desaparecer por sí solo en unos días.

¿Cuándo se debe acudir a Urgencias?

Se debe acudir a urgencias si:

• Se pierde la conciencia (síncope).
• Se experimenta una dificultad respiratoria importante.
• Si, súbitamente, aparece dolor torácico, dificultad respiratoria o se sangra al toser.
• Si se experimenta un fuerte dolor abdominal.

¿Cómo serán los partos siguientes tras una cesárea?

Hace algunos años se recomendaba dar siempre a luz por cesárea después de una primera cesárea. Actualmente no es así. Si la incisión en el útero de la primera cesárea fue horizontal, existen bastantes posibilidades (60-80%) de poder tener un parto vaginal en futuros alumbramientos. Saber si es apropiado intentar un parto vaginal después de una cesárea depende fundamentalmente del motivo por el que se realizó la primera cesárea (no es lo mismo que se realizara porque el bebé no estuviera en una posición correcta que por tener una pelvis estrecha) y de cuántas cesáreas se tengan. De cualquier forma, cada caso debe ser evaluado independientemente sopesando los riesgos y los beneficios. Si el médico considera que se puede intentar un parto vaginal, el parto estará estrechamente monitorizado y preparado para realizar una cesárea de urgencia si fuera preciso.

El riesgo principal del parto vaginal tras una cesárea es que el útero se rompa durante el parto a través de la cicatriz de la cesárea (4 de cada 1000 embarazos). Es muy raro pero puede ocurrir y poner en peligro las vidas de la madre y del bebé. El riesgo de una rotura uterina es muy bajo cuando solo hay una cicatriz de cesárea y el parto no se ha inducido con medicinas.