Lo que cada uno puede hacer para mejorar la asistencia sanitaria

España es el país número 1 de la UE por la cifra de médicos en ejercicio. Son 3,5 por 1.000 habitantes. Así lo resalta el Resumen Ejecutivo del Informe Anual del Sistema Nacional de Salud (SNS) 2022 dentro de la Serie Informes, Estudios e Investigación 2023 del Ministerio de Sanidad. Ese mismo Informe indica que el gasto sanitario público relacionado con Covid-19 sitúa a España en el número 2 de los países de la UE. También señala que la frecuentación hospitalaria apenas alcanza la mitad de la europea porque es 1,7 veces inferior. Tampoco en asistencia ambulatoria primaria con 5,6 visitas por habitante y año, ni en especializada, supera a la media de la UE.

No obstante, es creencia muy extendida que faltan médicos. Eso es debido, casi seguro, a que solamente el 10,8% de los pacientes no esperó para recibir asistencia primaria, mientras que el 12,6% esperó un día y el 67,1% más de uno, con una media general de 8,8 días de espera. En atención especializada la espera media fue de 79 días y en cirugía 113.

De tales datos se deduce que, si España es el país de la UE que más médicos tiene en ejercicio por 1000 habitantes, es de los que menor frecuentación hospitalaria soporta y su asistencia primaria y especializada no es de la que más enfermos atiende, su productividad es escasa. Y cabe preguntarse ¿a qué se debe esa sensación de que faltan médicos? La respuesta más acertada podría ser la de que ello es debido a una mala planificación, deficiente organización y escasa motivación del personal sanitario. 

Muchas han sido las propuestas que se han hecho para mejorar el funcionamiento de nuestro sistema sanitario. La más extendida, la más reiterada, la menos concreta y la menos posible en las actuales circunstancias es la de un Pacto de Estado por la Sanidad. Muy recientemente en este medio ha tenido lugar un debate entre expertos de recursos humanos que concluyeron que es necesario un modelo de contratación y selección del personal moderno y orientado a las competencias, la atracción y fidelización del talento, la incorporación de las tecnologías y un aumento de la financiación. Por su parte Abarca Cidón, empresario de éxito, experto gestor sanitario, médico y abogado, se ha hecho eco de ese encuentro de expertos en estas mismas páginas y además de suscribir sus conclusiones ha planteado la conveniencia, bajo el contundente título de “La revolución de los RRHH debe empezar desde arriba: el papel de los gerentes”, de que el máximo responsable del hospital fuera un médico y no un gerente y concluía diciendo que “hay que tratar de abrir la mente y poner encima de la mesa todas las posibilidades para buscar la más apropiada, porque nuestro modelo de gestión sanitario necesita una revolución completa”. Pocos días antes José Martínez Olmos eficaz exsecretario general del Ministerio de Sanidad, escribió, también en Redacción Médica, un magnífico artículo muy práctico, concreto y de posible aplicación inmediata titulado “Reformular y reformar el SNS, nueva tarea trascendente del Ministerio de Sanidad”. Por otra parte, la OCDE, muy recientemente, recomienda llevar a cabo acciones simples que al parecer permitirían eliminar hasta la mitad del gasto ineficaz y despilfarrador que ahorraría hasta los 1,2 puntos porcentuales del PIB.

Atendiendo a esa recomendación de la OCDE se me ha ocurrido, mientras las anteriores propuestas citadas se hacen efectivas, si se hacen, exponer algunas experiencias de éxito, llevadas a efecto en nuestro país -sin entrar a juzgar el aspecto ético de ninguna de ellas- que han sido incentivadas, todas menos una, económicamente. De entrada, conviene advertir para aquellos que siempre encuentran pegas para la acción, que aquí en Cataluña en algunos pueblos, yo lo he visto en uno de la costa, existe el Banco del Sinofós. Se trata de un banco de cemento adosado a una pared orientado al sol de mediodía y resguardado de corrientes de aires en los que se reúnen personas de cierta edad y charlan de sus cosas y entre las que no faltan los aspectos de su salud que en general está bien si-no-fos, es decir, si no fuera por… y ese “sinofós” queda como muletilla de aquellos que siempre encuentran pegas a lo que podrían proponer o hacer, ellos o los demás, en cualquier aspecto de la vida. Y se quedan en la inacción.

Con respecto a la propuesta del admirado Dr. Abarca me parece oportuno decir que el Informe Técnico 122 de la Organización Mundial de la Salud, titulado “Función de los hospitales en los programas de protección de la salud”, resultado de la reunión de expertos celebrada en Ginebra del 18 al 23 de junio de ¡¡1956!!, debatió ampliamente sobre la Dirección del hospital. Dicho Comité formado por 13 miembros presididos por Routley de Toronto, vicepresidente Engel de Estocolmo y ejerciendo de relator Bridgman de París, debatió ampliamente sobre qué tipo de profesional debería ser el máximo responsable del hospital. En dicho Informe literalmente se lee: “El Comité estimó preferible que la dirección de un hospital esté a cargo de un médico”. Aquí en España fue en 1960 cuando se introdujo la figura del gerente como máximo responsable. Tuvo lugar en el Hospital General de Asturias en Oviedo para cuya gestión la Diputación de Oviedo creó un Órgano Especial de Gestión formado por un Consejo de Administración de nueve miembros, de ellos cinco diputados, y una gerencia que ocupó el Dr. Soler Durall formado en la Universidad de Yale en New Haven de Connecticut. Luego la Ley37/1962 de 21 de julio en su artículo 10 introdujo la obligatoriedad de que en los hospitales de más de 200 camas existiera un gerente además de un director médico, pero sin establecer la jerarquía entre ambos. Dos de los hospitales que ocupan los primeros puestos de los ránquines publicados, como son La Paz de Madrid y el Clínic de Barcelona tienen diferente Dirección: el primero tiene al frente un gerente, médico y el segundo, un director, médico. Ambos hospitales tienen director médico que jerárquicamente dependen de los dos anteriores, respectivamente.

Un programa de éxito en España es el de Trasplantes, del que Costas Lombardía, prestigioso economista, vicepresidente de la Comisión Abril Martorell, era muy crítico y así lo expresó en su intervención del 17 de abril de 2013 en la Comisión de Sanidad y Servicios Sociales del Congreso de los Diputados celebradas entre marzo de 2012-noviembre de 2013. Lo más suave que dijo lo expresó así: “Se incentiva con dinero al personal sanitario, discriminando respecto de otro personal que también cumple funciones importantes”. Sin duda la Organización Nacional de Trasplantes tiene éxito y prestigio, y así se le reconoce, justamente, al Dr. Rafael Matesanz, artífice de ella.

En un Hospital del norte de España, ya citado, en los años 60 del siglo pasado organizado en Secciones por cuanto el servicio se reservaba para la acción asistencial sobre los pacientes, sus jefes y resto de médicos tenían dedicación exclusiva al hospital y se los permitía atender a pacientes privados en el recinto del hospital e incluso ingresarlos en un Bloque anexo llamado edificio A que estaba conectado al hospital por dos puentes situados a diferentes niveles. Del total de los honorarios facturados a enfermos privados se descontaba el importe del salario que percibían, que era muy alto, si éste había sido superado. Del remanente se detraía el 20% como contraprestación de los medios puestos a su disposición para ejercer la actividad privada. El 75% del resto se le ingresaba en su cuenta particular en el supuesto de que no tuviese adjunto y el 25% restante quedaba a su libre disposición para emplearlo en viajes de estudios, reuniones científicas y similares que le entregaba previa justificación con las correspondientes facturas. Si tenía un adjunto se repartía el 60% para el jefe y el 40% para el adjunto mientras que los viajes y reuniones científicas se los pagaba de su bolsillo. Muchas de las Secciones no tenían adjunto y solamente una tenía dos, mientras que el número de MIR, becarios, que así lo fueron hasta junio de 1971, y que no participaban de los honorarios, era de 60. Aquella plantilla resultaba muy barata a pesar de sus altos salarios individuales y su rendimiento y productividad eran muy altos. El hospital contribuyó de manera decisiva a la modernización hospitalaria española.

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"El nuevo gerente reunió a la plantilla y les ofreció el 50% de la posible mejora de la productividad como incentivo para la mejora de los Servicios; el resultado fue un aumento de las segundas visitas, de las estancias, disminución del gasto en farmacia, de las guardias y de la convocatoria de plazas"

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En marzo de 1972 concluyó con éxito la Reforma Funcional del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, el Clínic de hoy, que se había iniciado en octubre de 1971. Disponía de trece Clínicas Universitarias que ocupaban otros tantos pabellones que constituían verdaderos hospitales al frente de las cuales estaba un Catedrático. Varias de ellas disponían de todas las especialidades y especialistas. Fueron transformadas en 47 Servicios jerarquizados agrupados en Subdivisiones. Tuvo sus dificultades, pero el verdadero caballo de batalla fue el diseño de su plantilla de médicos. Se optó por el sistema de análisis de tiempos necesarios sin incentivo económico. Casi 1.000 de ellos estaban vinculados a su estructura por míseras percepciones económicas que incluía las escuelas profesionales. Quedó reducida a 189 a la que se sumaron 199 Residentes. Para ello establecimos lo más afinadamente posible la actividad asistencial prevista tanto en consulta externa como en hospitalización, quirófanos, en su caso, o de cualquier tipo que fuera. Seguidamente asignamos el tiempo requerido para cada actividad, lo multiplicamos por la actividad y quedó establecido el tiempo total necesario. Dividimos por el tiempo que trabajaría cada médico, del que restamos el 40% para actividades no estrictamente asistenciales y sí docentes, investigadoras y administrativas incluida en ella la plantilla de Residentes que por primera vez tuvo el hospital y obtuvimos el número de médicos necesarios. Tras 24 sesiones de la Junta de Clínicas el Proyecto quedó aprobado y se inició la Reforma. La plantilla quedó vinculada íntimamente a la actividad. Desde entonces el hospital ocupó los primeros lugares en las diversas evaluaciones realizadas y su actual prestigio se considera unánimemente que tiene su origen en aquella Reforma la cual ha sido expuesta con todo detalle en el libro “Una reforma hospitalaria radical y consensuada” de 260 páginas publicado por Ediciones UB en 2017. Las actuales cátedras por especialidades de las facultades de medicina españolas también tienen su origen, fundamentalmente, en dicha organización. Fue el primer hospital Clínico organizado en Servicios y con médicos MIR en su plantilla.

Un hospital catalán de gran solera con pabellones de una belleza sin par disponía en los finales de los años 70 principios de los 80 del siglo pasado de un convenio con la seguridad social que abonaba cantidades diferentes por cada enfermo de primera visita, sucesivas, urgencias y estancias y estaba abocado al cierre por el déficit que acumulaba. La inspección de la seguridad social controlaba y, en su caso, autorizaba, los ingresos y primeras visitas. El nuevo gerente reunió a la plantilla y les ofreció el 50% de la posible mejora de la productividad como incentivo para la mejora de los Servicios. El resultado fue un aumento de las segundas visitas, de las estancias, disminución del gasto en farmacia, de las guardias y de la convocatoria de plazas. Mejoró la productividad, no disminuyó la calidad y el hospital se salvó. Hoy conserva los preciosos pabellones para otras funciones y desarrolla su actividad en un nuevo edificio dentro del mismo amplio recinto hospitalario.

A mediados de los 80 del siglo pasado un determinado hospital se excedió en la motivación económica de uno de sus jefes médicos ya que se le abonaba el 75% del precio de la estancia que el hospital percibía de la seguridad social pero le descontaba el sueldo de los ayudantes y el gasto de las pruebas complementarias y de la medicación. Ante la denuncia de un ayudante despedido se comprobó que existían evidentes carencias en la calidad de la asistencia que proporcionada a sus pacientes. Fue denunciado y sancionado.

Los precedentes, son algunos ejemplos que se salen de la rutina y que dan idea de cierta útil originalidad. Siempre pueden aparecer los sinofós, muchas veces necesarios para afinar la decisión. Lo malo es que suelen descalificar a la persona más que a la idea. Y una mala idea debe ser combatida con otra mejor.

En el SNS trabajan 750.667 personas que están al servicio de los 48.446.594 habitantes de España. Los primeros saben cómo atenderlos bien y los segundos cómo quieren ser atendidos. Para ello se gastan 90.317 millones de euros anuales y les abonan 41.833 millones de euros en salarios. La actividad se desarrolla en 3.033 centros de salud y en 468 hospitales distribuidos en 17 Comunidades Autónomas que ejecuten el 92,2% del gasto. Esas personas y en esos lugares existen ideas para atender mejor y con menor gasto. Hay que preguntarles y contrastar sus ideas. Disponemos en el SNS de 167.967 médicos -29.911 están en formación-, 216.722 profesionales de enfermería y 365.978 otros profesionales. Existen muchos profesionales con buenas ideas y ganas de desarrollarlas que mejorarían el rendimiento y la productividad y aumentaría la satisfacción de los pacientes. Sólo falta escucharlas, canalizarlas e incentivarlas con parte del ahorro conseguido y del despilfarro evitado, según augurio de la OCDE.

Cuídese no obstante la excesiva expectativa porque la gestión de la frustración, que es la salsa de la vida, es de mucha dificultad. Hasta para D. Quijote. Ya el genial Cervantes antes de 1605, año en que se editó su magna obra, puso en boca del Caballero de la Triste Figura: “Ahora te digo, Sanchuelo que eres el mayor bellacuelo que hay en España. Dime, ladrón, vagabundo…que la cabeza que corté a un gigante era la puta que te parió…que estoy por hacer un estrago en ti que ponga sal en la mollera a todos cuantos mentirosos escuderos…”  Y eso porque el sincero y simplón Sancho le quiso precisar que la supuesta princesa Micomicona era Dorotea allí presente y que el gigante al que creía haber descabezado no era otra cosa que un cuero de vino.