Lo importante, lo rentable y lo urgente en sanidad. El incentivo debido

En sanidad –conjunto de servicios gubernativos ordenados para preservar la salud del común de los habitantes de la nación, de una provincia o de un municipio- todo es importante, mucho es rentable y casi todo es urgente. Son las razones que aconsejan priorizar los servicios y las acciones, contando siempre con la opinión de los que recibirán los servicios y de quienes los prestarán. Máxime en aquellos modelos sanitarios financiados colectivamente a través de impuestos. Para ello hay que valerse de la información –conocer las cosas-, del conocimiento –relacionar las cosas- y de la sabiduría –ejecutar lo correcto, correctamente-. Se entiende por cosa todo lo que tiene entidad, ya sea corporal o espiritual, natural o artificial, real o abstracta.

Toda planificación sanitaria, como previsión anticipada de un acontecimiento que es, debe comenzar por establecer de forma precisa los derechos de los que recibirán los servicios, en torno a los cuales se diseñará la organización. Y como para ser cumplidos se exige dirigir que consiste, en síntesis, en que los mandados hagan lo que quiere el que manda pero porque ellos quieren, deben conocerlos y disponer de datos objetivos cuantificados de cantidad, calidad y precio, para poder evaluarlos y difundir los resultados, porque sin datos se dirige al tuntún,  de acuerdo a la presión recibida y a la conveniencia del dirigente.

La autoridad en sanidad

Los colectivos que bajo presión consiguen lo deseado se envalentonan e indican el camino a seguir por el resto para alcanzar lo que desean, se perciba como justo o injusto, pero sí deseable. El camino indicado es el de la amenaza. Por ello lo importante, rentable y urgente es establecer un plan contable para objetivar los resultados ya que sólo los tontos discuten los números, según afirmación del propio Lenin. Lo siguiente es acotar el poder del que manda estableciendo un equilibrio entre la autoridad otorgada y la responsabilidad asumida. La autoridad es la conferida legalmente por el nombramiento más, y sobre todo, por la reconocida por los empleados, especialmente en los servicios públicos. Se concreta en la capacidad de nombrar y despedir empleados. La responsabilidad consiste en asumir las consecuencias de las decisiones tomadas. Se expresa por la continuidad o cese en el cargo, según resultados.

Cuando la autoridad conferida es muy superior a la responsabilidad transferida se actúa como déspota, que actualmente, en los servicios públicos, asegura un mandato efímero. Si ocurre al revés, en el que la responsabilidad supera ampliamente a la autoridad, el sentimiento es de esclavo, que si quien lo sufre es creyente reza, implorando la ayuda divina, y si no lo es, busca consuelo en el horóscopo. Bueno será que el dirigente recuerde que los ríos caudalosos lo son porque discurren en una cota inferior a sus afluentes. Lo tienen muy en cuenta los verdaderos líderes. Solamente los datos callan bocas,  dan o quitan razones y confieren autoridad. Establecidas esas dos premisas –contable que proporciona datos  y de equilibrio del poder- se necesita:

 - 1) conocer el medio

- 2) establecer objetivos

- 3) dotar de medios

- 4) determinar las supervisiones –organigrama-

- 5) seleccionar e incentivar al personal

- 6) evaluar los resultados

Todo ellos expresado en números. El evangelio recuerda que no se ve la viga que se tiene en el propio ojo  y sí la paja que hay en el ajeno. Cuanto más alto se está en el organigrama más miope se hace uno.

La influencia del estilo de vida en la salud

La ciencia nos enseña que de los cuatro determinantes de la salud el más influyente, con muchísima diferencia, en los países económicamente desarrollados, es el estilo de vida. La salud, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), consiste en el completo bienestar físico, psíquico y social y no la mera ausencia de enfermedad. Es necesario mejorarla, mantenerla y en el caso  que disminuya, recuperarla. La peor situación de todas es perderla. O sea, morir. No obstante se nace con la sentencia de muerte incorporada a la vida. La sanidad intenta ayudar al individuo a que el cumplimiento de esa sentencia se retrase lo máximo posible. En todo caso y en general el principal factor para conseguirlo, en los países desarrollados, es el propio individuo con su estilo de vida. En efecto, los cuatro determinantes de la salud son:

- 1) herencia biológica

- 2)  medio ambiente

- 3) estilo de vida

- 4)  sistema sanitario

En los países avanzados económicamente se atribuye a la herencia biológica una contribución aproximada, o influencia sobre la salud, de un 27 por ciento, con un consumo sanitario evaluado en un 7 por ciento del presupuesto sanitario, más o menos. Al medio ambiente se le atribuye un 19 por ciento y un gasto del 1,7 por ciento. Al estilo de vida, se le otorga nada menos que un 43 por ciento sobre la salud con un consumo tan mínimo que apenas llega al 1,3 por ciento del presupuesto.

Finalmente el sistema sanitario se considera que influye el 11 por ciento restante y consume el 90 por ciento. Esos cuatro determinantes están influidos por el modelo sanitario, que intenta que el individuo no enferme y si enferma se recupere lo antes posible. Y lo debería conseguir al menor coste posible, pensando solidariamente en los contribuyentes. En España  el sistema sanitario es relativamente barato, y como el factor más influyente en el gasto es el pago de la nómina de personal, la conclusión obvia es que ello se debe a que los salarios son inferiores a la de los países comparados, y así lo demuestra la evidencia empírica.

La enfermedad es consecuencia de la triangular influencia negativa entre

- 1) la persona

- 2) el medio ambiente

- 3) el agente causante de enfermedad

Por  ello es primordial actuar en una triple acción

- 1) mejorar la salud del individuo a la que él contribuye de manera fundamental, como antes se ha escrito y que consume solamente el 1,3 por ciento del presupuesto de gastos, porque se basa en la educación sanitaria

- 2) prevenirle de enfermar que consume el 1,7 por ciento en lo que el interesado también interviene

- 3) restablecerle la salud en el caso de que enferme en lo que el sistema sanitario, dentro del modelo sanitario, es el verdaderamente efectivo pero a costa de consumir el 90 por ciento del gasto total

Se debería actuar como sigue y en el orden que se indica.
    
- Primero: promocionar la salud física, mental y social luchando contra todo tipo de pobreza. Sobre todo con la educativa, de la que derivan todas las demás. Se enseña con el ejemplo, y ya que en la familia, a causa de la probable propia pobreza económica, es posible que no sea el mejor lugar de enseñanza positiva, ha de ser en la escuela, personalizada en el maestro concreto, con nombre y dos apellidos  en el que ha de recaer la responsabilidad de eliminarla y la satisfacción de conseguirla, con el correspondiente general reconocimiento social y el particular incentivo por los servicios destacados que haya conseguido. Todo lo demás son paparruchas. Es más satisfactorio para el estudiante, y más motivante, obtener un aprobado cuando todos los demás han obtenidos un suspenso, que un notable cuando el resto ha obtenido sobresaliente. En el primer caso se considerará, con un aprobado, el mejor de todos, con lo motivante que eso le resulta. En el segundo con un notable, el peor, con sus deprimentes consecuencias. En Sciencie se publicó que el dinero produce activaciones cerebrales, sobre todo si los demás ganan menos. El indudable prestigio del programa de trasplante de órganos español tiene en el incentivo económico personalizado, el motor principal de su  éxito. Cosa que no ocurre con el programa de hemoterapia, por ejemplo.

A la inflación o al crecimiento se le presta atención porque los economistas saben medirlo casi diariamente. Por el contrario no ocurre lo mismo con la salud, la pobreza o las desigualdades. Tal insuficiencia podría paliarse con la participación ciudadana que además de servir para implicarse en  la gestión de  tan cuantiosos recursos económicos  obligaría a medir la actividad en cantidad, calidad y precio, y hacer presión, por medio de la difusión mediática. También serviría para diferenciar lo que es ideología que interesa a muchos  de lo que es economía que afecta a todos, y además para  evaluar los resultados de lo público frente a lo privado y principalmente para incentivar convenientemente a los profesionales y trabajadores que, como recuerda el Nobel Roger B Myerson, hace que alguien trabaje cuando nadie le mira,  y sobre lo que insiste el también Nobel de Economía Finn Kydland al recordar que Cuba ha demostrado que sin incentivos no hay prosperidad porque, concluye, lo que es de todos no es de nadie. Es injusto retribuir a todos igual, si su contribución es diferente. Desmotiva en grado sumo. Las personas actúan conforme a como vayan a ser evaluadas y retribuidas.

- Segundo: prevenir la enfermedad en lo que los hábitos saludables y las vacunas son importantes porque mejoran la relación entre persona y medio ambiente que es propio de la medicina preventiva. Ya se lo recordaba Don Quijote a Sancho cuando le aconsejaba: come poco y cena menos que la salud de todo el cuerpo se fragua en la oficina del estómago. Y lo está demostrando la Covid-19.

- Tercero: desarrollar la medicina laboral que mejora el medio ambiente frente a la acción del posible agente patógeno, eliminándolo o reduciéndolo.

- Cuarto: practicar medicina asistencial cuando la promoción y  la prevención no han sido suficientes y el agente patógeno, bien sea físico, químico o biológico, ha lesionado a la persona.

Tanto en la promoción de la salud, como en la prevención de la enfermedad y en la asistencia al enfermo la ayuda de la medicina familiar y comunitaria es importante y muy rentable.

La docencia y la investigación completan la ordenada y necesaria acción sanitaria, que deben ser convenientemente dotadas a la vez que necesariamente evaluadas.

Nada es tan importante para el individuo, en general, como la salud, cuya dimensión fundamental es el tiempo. El tiempo que dura la vida. Se nace inmensamente rico (en tiempo) y con el último suspiro llega la ruina absoluta (se acabó el tiempo). El tiempo es un bien no recuperable. El tiempo pasado, pasado queda para siempre. Cada instante que pasa es un instante consumido que jamás se recupera. El ciudadano enfermo compra parte de su tiempo al sanitario, directamente o por medio de un seguro, para que le ayude a continuar disponiendo del suyo propio. El sanitario vende su tiempo al enfermo por una cantidad económica que cobra directamente del enfermo o a través de un seguro. En España el modelo sanitario retribuye ese tiempo módicamente y por eso el sistema sanitario español es relativamente barato, con un amplio margen de mejora. Cuando el enfermo y el médico acuerdan el precio libremente, no hay un tercero en discordia. El problema surge cuando es un tercero quien decide y que administra el dinero de ambos, que abonaron como contribuyentes y que ahora consumen como enfermos o recuperan como servidores. El enfermo puede considerar que el servicio que recibe está por debajo de la contribución aportada con sus impuestos. El sanitario es posible que piense que el servicio que se le exige está muy por encima de la compensación que recibe. Los datos ayudarán a objetivar la situación sin olvidar la sentencia de Nietzsche para el que no hay hechos (datos) sólo interpretaciones.

En el imperfecto mercado sanitario público el médico compra, el enfermo consume y un tercero paga por lo que a falta de evaluaciones objetivas e incentivos tangibles, el factor determinante de su comportamiento es el de su ética personal que para la gestión es necesaria pero no suficiente y que no debería estar ni medio peldaño por debajo de su ambición. Se enmarca dentro de los siguientes cuatro principios básicos:

- 1) el de beneficencia que consiste en hacer el bien el  cual no tiene límite porque siempre se puede hacer más y mejor

- 2) el de autonomía por el que cada cual tiene su propio proyecto de felicidad y es responsable de sus actos

- 3) el de no maleficencia que obliga al médico a estar actualizado en sus conocimientos profesionales pues su defecto es incompatible con el ejercicio de la medicina

- 4) el de justicia que consiste en no discriminar en la vida social. La justicia se basa en el cumplimiento de la ley y la ley dice lo que diga, lo que en realidad dice la ley es lo que el juez dice que dice. Y ya que el médico no es sólo médico sino persona que ejerce de médico, la pregunta clave que debería hacerse es ¿este enfermo me habría elegido a mí de haber podido elegir a otro? Hasta aquí lo importante y rentable.

Lo urgente y muy rentable consistiría en la simple mejora de la puntualidad que nos devolvería algo del mucho prestigio internacional perdido en este sentido y evitaría la hiriente incertidumbre que la impuntualidad provoca pues, como escribió Shakespeare, muchos días hay en cada minuto del que con ansiedad espera, a la que se añade la injusta pérdida de tiempo que es el bien más apreciado del ser humano, siempre escaso y con tendencia irremediable a extinguirse, especialmente en los viejos que, además, suelen ser los más enfermos, los que más uso hacen de los servicios sanitarios  y por ello los que más sufren la espera. Esa mejora es posible como demostró Barea en su día, solucionando y poniendo remedio a la calamitosa impuntualidad de Iberia, dentro del general incumplimiento español. El tiempo es el único bien que no puede reponerse pues cada instante pasado, pasado queda, para siempre.

Nadie tiene derecho a hipotecar el tiempo del otro porque, simplemente, no le pertenece. Sería deseable evitar el mucho que se hace perder, por ejemplo, en las consultas de los servicios sanitarios públicos, y que se evitaría con el simple hecho de mejorar la puntualidad. Hans Killian entre otras muchas sentencias, dijo que "la puntualidad es la mejor prueba de una buena educación". Para nosotros, los ancianos, las horas pasan lentamente pero los años lo hacen a velocidades supersónicas.

No obstante, dentro de la imperfección descrita y capacidad de mejora insinuada, consuela saber que gracias a que Fleming trabajaba en un laboratorio poco limpio y él era algo descuidado dejándose la placa de Petri abierta, descubrió, en 1928, la penicilina. Ya le ocurrió años antes con el descubrimiento de la lisozima al caer dentro de la placa de Petri los restos de un estornudo, según unas biografías y de una gota de moco propio, según otras. En cualquier caso conviene ser optimista porque, aunque mueren igual que los pesimistas y se equivocan más, son más felices. Y muchos dicen que es mejor ser feliz que tener razón.