. Este protocolo tiene como objetivo una mejor
para conseguir una pronta y mejor recuperación de los pacientes que se someten a esta intervención.
José Luis Gutiérrez explica el funcionamiento y las ventajas del protocolo ERAS de cistectomía.
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El cambio fundamental de la cirugía del cáncer de vejiga ha venido con las
técnicas mínimamente invasivas. La planificación es la misma que hacíamos en la cirugía abierta: en el varón quitamos vejiga y próstata y en la mujer hacemos una exenteración pélvica anterior y se quitan los ganglios regionales en la pelvis. Lo que cambia es el advenimiento de la laparoscopia, que nos permite cirugías menos agresivas; y de la robótica, que facilita más la cirugía al tener una visión en 3D. Es un gran cambio que hace que
la misma cirugía tenga menos agresividad, lo que lleva a una rápida recuperación funcional del paciente.
El
postoperatorio requiere mucha menos analgesia. Lo que más se ha notado en la cistectomía es la casi desaparición de la necesidad de
transfusiones de sangre. Si bien, sigue siendo una cirugía compleja de alto riesgo y sometida a un porcentaje elevado de complicaciones.
¿Hacia dónde avanzan las mejoras de la práctica clínica de esta patología?
Desde el punto de vista quirúrgico hemos hecho todo lo que se puede hacer y poco más vamos a conseguir, quizá mejoras de la
diatermia o en las
suturas intestinales. Lo que está cambiando en el cáncer de vejiga es que se hace una
visión mucho más integral del mismo.
¿Cómo ha ayudado a ello el protocolo ERAS cistectomía?
ERAS, que corresponde a las iniciales inglesas de
Enhanced Recovery After Surgery, es una nueva forma de manejar a los pacientes en la que se da una visión global a su abordaje donde todos los profesionales que actúan en la cirugía están
integrados y coordinados. Lo primero es llevar al paciente al quirófano en las mejores condiciones, ya que suelen venir con
comorbilidades asociadas, la mayoría en relación con el
tabaquismo. Además, muchos de ellos reciben quimioterapia. Por ello, antes de la intervención se realiza
fisioterapia respiratoria para que lleguen con buena calidad respiratoria, una
evaluación nutricional y el anestesista también hace una valoración.
El
acto quirúrgico en sí es lo que menos cambia, porque la cirugía sigue siendo la misma. Pero el postoperatorio sí que se ve modificado: está totalmente
protocolizado, estandarizado y sabemos cada día lo que se va a hacer. Por ejemplo, en nuestro caso, a partir del séptimo día se procura que el paciente se vaya de alta con
hospitalización domiciliaria y él ya lo sabe.
Sucede lo mismo en las
derivaciones, la mayoría de la piel. El paciente es ya conocido por los
estomaterapeutas antes de la cirugía, que marcan dónde se pone el estoma para que las bolsas se adapten bien y antes del alta vuelven a ser evaluados. El paciente tiene un recorrido que ya conoce de antes, igual que los profesionales sanitarios, lo que
evita las dispersiones en el seguimiento y en el tratamiento.
¿Qué balance hace desde la implementación de este protocolo?
Hicimos una evaluación a través de una empresa auditora y los resultados mostraron que la estancia media en el hospital
pasó de dieciséis a nueve días. Es una semana menos de estar en el hospital. Además, la estancia en
UCI ha desaparecido. Hablamos de aquellos pacientes que hacen un postoperatorio dentro de la normalidad, similar al que hacían con
cirugía abierta o con cirugía mínimamente invasiva previo a la implantación del protocolo ERAS.
Para instaurar el protocolo, lo primero que hicimos es a analizar qué profesionales están implicados en el proceso, como
fisioterapeutas, endocrinos, urólogos, anestesistas, estomaterapeutas, enfermeras de planta, y analizar qué era lo que estos pacientes deben tener antes de entrar y salir de
quirófano.
Todos fuimos presentando cuáles eran las necesidades y después nombramos a una persona responsable de integrarlo y coordinarlo, que en este caso es una
enfermera de la consulta de Urología. Hay que tener en cuenta que este proceso ha sido posible gracias al apoyo de
Medtronic. Sin su soporte, es prácticamente imposible hacerlo.
¿Qué mejoras ha supuesto para el personal sanitario?
Con el protocolo trabajamos en un
entorno más previsible y más organizado. Por ejemplo, el fisioterapeuta ya sabe con antelación cómo es el paciente y cómo tiene que hacer el manejo. El endocrino y el anestesista lo mismo. El postoperatorio es muy cómodo, porque ya conocemos el camino que tiene que recorrer el paciente. Son cirugías muy importantes sometidas a un
alto riesgo de complicaciones y cuando ya se conoce el camino que espera, siempre es mucho
más sencillo y más aceptable por el paciente.
¿Y para el sistema sanitario? ¿Supone un ahorro?
Sí. La disminución media es de siete días de ingreso hospitalario y en un hospital general de primer nivel
supone mucho dinero. Además, disminuyen los requisitos analgésicos porque está todo preparado para evitar que el paciente tenga picos de dolor; así como
los reingresos, porque el paciente lleva un curso postoperatorio mejor, está bien nutrido y respira bien. Hay que tener siempre en cuenta que son pacientes que
suelen estar bastante castigados cuando llegan a las cirugías.
José Luis Gutierréz y Clara Hernández durante la entrevista.
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¿Cómo es la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente?
El urólogo le explica al paciente en qué consiste la cirugía, la derivación urinaria y los riesgos, es decir, la parte estrictamente médica. La enfermera le cita el mismo día que le vemos nosotros o en otro momento, porque es totalmente autónoma, y recuerda al paciente cómo va a ser su recorrido y por qué va a ser visto por distintos profesionales. Parece una tontería, pero
el ajuste de las bolsas que hace el estomaterapeuta da muchos problemas cuando no se hace bien. Una derivación urinaria a piel donde no te ajustan las bolsas se convierte en
un auténtico martirio para un paciente.
Además, tenemos en marcha un
proyecto de control telemático del alta. Se les da una tablet a los pacientes para que se tomen la tensión, la frecuencia cardiaca para ver si va bien la hospitalización a domicilio y podemos hacer un
control del seguimiento precoz del paciente.
¿Le gustaría añadir alguna cuestión más?
Animo a todos mis colegas a implicarse en protocolos ERAS. La cistectomía es el procedimiento más complejo, porque es la cirugía urológica con el postoperatorio más complicado que hay, pero
este tipo de protocolo nos puede servir para todo tipo de cirugía urológica. Que el paciente sepa de antemano cuál es su curso evolutivo y que los profesionales tengamos todo más estandarizado lo facilita todo