"Es necesario un abordaje clínico compartido del paciente con depresión"

Alrededor del 4 por ciento de la población general sufre depresión y es mucho más frecuente en mujeres que en hombres. Este trastorno no solo afecta a la parte psicológica del paciente, sino que, habitualmente, manifiestan otros síntomas como dolor de espalda, de cabeza, fatiga o problemas digestivos. Enric Aragonés, médico de Familia en el Centro de Atención Primaria de Constantí de Tarragona, miembro del Grupo Semfyc de Salud Mental, e investigador en el grupo de Salud Mental y Atención Primaria del Idiap Jordi Gol, en Barcelona, explica a Redacción Médica la importancia que tiene la Medicina de Familia para el diagnóstico y el control de este tipo de pacientes.

¿Qué porcentaje aproximado de pacientes acude a consulta de Atención Primaria por depresión?

La depresión es un trastorno muy frecuente con una prevalencia de alrededor del 4 por ciento en la población general. Como la depresión -y el malestar psicológico en general- influyen por diversos mecanismos en la decisión de los individuos de acceder al sistema sanitario, la prevalencia de depresión entre los pacientes de Atención Primaria -que es el nivel asistencial más accesible y próximo a la población- es sensiblemente más alta. En un estudio que llevamos a cabo en consultas de primaria en Tarragona encontramos que un 14 por ciento -uno de cada siete-, de los pacientes visitados consecutivamente por cualquier motivo tenían criterios de depresión mayor.

¿Se evidencian diferencias de género?

Es ampliamente conocido que la depresión es mucho más frecuente en mujeres que en hombres en la población general, con una relación de 2 a 1. Entre los pacientes de Atención Primaria esta desproporción se acentúa siendo de aproximadamente de 3 a 1.

El motivo de este hecho es que hombres y mujeres tienen diferentes conductas asociadas a la enfermedad, siendo las mujeres más proclives a buscar atención médica para sus problemas de salud, incluyendo los problemas de salud mental, mientras que en los hombres hay una mayor reticencia.

¿Cuáles son los principales síntomas que refieren los pacientes que acuden al médico de Familia en busca de diagnóstico y tratamiento?

En Atención Primaria es muy frecuente que los pacientes con depresión manifiesten de entrada síntomas de tipo físico: dolor de espalda, dolor de cabeza, fatiga, problemas digestivos, etc., mientras que los síntomas de carácter psicológico a menudo no se exponen abiertamente. Esto tiene que ver, entre otros motivos, con un prejuicio ampliamente extendido que equipara la depresión clínica con una debilidad personal o con una incapacidad para afrontar las dificultades de la vida.

Este fenómeno de la presentación somatizada de la depresión representa una dificultad para detectar y diagnosticar adecuadamente la depresión, pero también para el manejo terapéutico pues los pacientes ‘somatizadores’ no solo son reticentes a aceptar el diagnóstico de depresión, sino también a aceptar y a cumplir con un tratamiento psicofarmacológico o psicoterapéutico. 

Otra situación con la que frecuentemente nos encontramos en Atención Primaria es la petición de atención médica y de tratamiento psicofarmacológico para abordar situaciones de malestar psicológico, como el estrés, la frustración, la insatisfacción, la infelicidad… sin duda causas reales de sufrimiento pero que no representan condiciones patológicas. Existe una falsa creencia que la medicina puede -y debe- ofrecer una solución fácil para estas situaciones de la vida.

¿Se suelen quejar los pacientes con depresión de la falta de concentración, atención, memoria…?

El cuadro clínico de la depresión es un complejo conjunto de síntomas de diversa naturaleza que afectan prácticamente todos los ámbitos de la vida del paciente: fatiga, alteraciones psicomotrices, ansiedad, dolor, trastornos del sueño y del apetito, desmotivación, baja autoestima, ideas de suicidio, problemas cognitivos y, por supuesto, las alteraciones en el estado de ánimo, que es el síntoma más característico de la depresión -aunque no es un síntoma patognomónico-.

Los problemas de concentración, de memoria, la dificultad para tomar decisiones… No suelen ser la principal queja de los pacientes deprimidos, más preocupados por el estado de ánimo, el insomnio o la baja autoestima. Sin embargo, cuando indagamos en el cuadro clínico del paciente nos damos cuenta que estos síntomas de naturaleza cognitiva no solo son muy frecuentes, sino que tienen un impacto muy relevante en el funcionamiento del paciente a nivel personal, laboral, social.

¿Qué papel desempeñan los síntomas residuales (p. e. los síntomas cognitivos) en el pronóstico y recuperación del paciente?

El primer objetivo del tratamiento de la depresión es la remisión del síndrome depresivo, es decir, la desaparición de todos los síntomas depresivos y la recuperación funcional del paciente. En la práctica asistencial real este objetivo es difícil de alcanzar en una proporción importante de pacientes siendo frecuente que podamos conseguir mejoras más o menos satisfactorias en los síntomas del paciente pero con síntomas residuales de intensidad variable, a veces de curso fluctuante. La presencia de síntomas residuales es importante por dos motivos principales: porque aumenta el riesgo de una recaída o recurrencia de la depresión, y porque los síntomas residuales, a menudo síntomas cognitivos, pueden dificultar la recuperación funcional del paciente, de forma muy relevante a nivel laboral.

¿Son conscientes los pacientes de la importancia de abordar esta sintomatología para alcanzar la completa recuperación funcional, objetivo terapéutico en depresión?

Los pacientes suelen estar más afectados y más preocupados por los síntomas del estado de ánimo, que causan un enorme sufrimiento personal, o por síntomas más ‘visibles’ en el día a día como el insomnio o las alteraciones psicomotrices. Los síntomas cognitivos afectan más a aspectos prácticos del funcionamiento del individuo en su vida personal o laboral y su impacto es más relevante justamente cuando un paciente ha mejorado su estado de ánimo, su inhibición psicomotriz, su falta de energía, etc. e intenta reemprender su vida.

¿Cómo suelen aceptar y comprender los pacientes un diagnóstico de depresión?

Lo hemos dicho antes, existen en la sociedad creencias erróneas sobre la depresión que la estigmatizan y la equiparan a una debilidad personal, a ganas de llamar la atención, etc. Estos prejuicios también están presentes en muchos pacientes y esto es una dificultad añadida para que estos pidan atención médica para su enfermedad, y para que acepten el diagnóstico de una enfermedad psiquiátrica, y para que acepten y cumplan con el tratamiento prescrito.

Esto es un error común y una de las causas principales de la falta de continuidad y fracaso en los tratamientos para la depresión. Conviene que los médicos seamos conscientes de este hecho y que hagamos todo lo posible para contrarrestar estos prejuicios y para asegurar la adherencia y el cumplimiento con los planes de tratamiento.

¿A qué retos se enfrenta la AP en el manejo de la depresión?

Los retos son diversos. A pesar de que la depresión está tan presente en nuestros pacientes, de que forma parte de nuestro día a día asistencial como médicos de Familia, y de que diversas instancias (desde la OMS a los planes estratégicos de salud mental locales) consideran que el ámbito asistencial donde puede manejarse la depresión de forma más adecuada y eficiente es la Atención Primaria, existen dificultades en su manejo clínico, desde el diagnóstico, el tratamiento adecuado, la continuidad asistencial, etc.

Se ha descrito una brecha entre los resultados clínicos que se obtienen en la práctica real y los que podrían esperarse teniendo en cuenta la eficacia de las intervenciones terapéuticas existentes. Para superar esta brecha se han propuesto nuevos modelos organizativos cuya característica común es situar al paciente en el centro del proceso clínico y mejorar la relación y la coordinación entre los diferentes estamentos profesionales implicados (médico de Familia, enfermera, psiquiatra) en este proceso desde una perspectiva de manejo clínico compartido, un concepto que va más allá de la derivación y la consultoría.

En esta línea, el grupo de investigación que lidero en Tarragona estamos trabajando en un proyecto de implementación del modelo INDI de atención a la depresión -un modelo de collaborative care inspirado en los modelos desarrollados en Estados Unidos -en la Atención Primaria catalana.

Y por otra parte, y profundizando en la estrategia de abordaje compartido del paciente con depresión, las diversas sociedades científicas de psiquiatría y de Atención Primaria españolas hemos estado trabajando conjuntamente en un documento de consenso que pretende abordar los diversos perfiles de pacientes con depresión más frecuentes o relevantes en la clínica desde la perspectiva del manejo clínico compartido entre Atención Primaria y psiquiatría. Estos días estábamos revisando las pruebas de imprenta del documento que está a punto de ser publicado bajo el patrocinio de Lundbeck.