"Debemos hacer una Psiquiatría basada en datos, quitarle ideología"

El auge de los trastornos de salud mental vivido en los últimos años hizo tomar decisiones contundentes en el Hospital Gregorio Marañón, como la creación en 2019 del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental (IPSMarañón). Entre los buques insignia que distinguen a esta institución de cualquier otro centro nacional, figuran líneas como la asistencia a personas sordas, el trabajo conjunto con colegios e institutos o la apertura de una unidad específica de adicciones comportamentales, entre otras. Pero la institución madrileña no solo ha conquistado la cima asistencial, ya que sus avances investigadores también han servido de referencia a otros profesionales dentro y fuera de nuestro país. 

A los mandos están Celso Arango, jefe de Servicio de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, y Francisco Ferre, jefe de Servicio de Psiquiatría del Adulto. El secreto, dicen, no es otro que formar un equipo multidisciplinar, interesado por el trabajo en consulta y en laboratorio, cuya visión pueda ser el punto de partida de nuevos avances. Ambos facultativos explicaron detalladamente las principales preocupaciones, logros y retos de esta entidad en la siguiente entrevista, realizada para el pódcast 'Jefatura de Servicio'.

Si les parece, vamos a empezar por el principio. ¿Qué necesidades pretendía cubrir esta organización cuando se fundó? ¿Qué novedades aportaba en el campo de la Psiquiatría?

Francisco Ferre: Es un nuevo modelo de gestión de los dispositivos de salud mental, que se basa en la optimización. Es mucho más importante estar unidos que separados: somos mucho más eficientes y al paciente le llega un producto mucho más elaborado en calidad y en excelencia. 

¿La telepsiquiatría sigue formando parte de la especialidad tres años después del inicio de la pandemia?

F.F.: Sí, es parte del presente. Hoy día, en el Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Gregorio Marañón -y supongo que en toda España-, cuando se contemplan las opciones para citar a un paciente la consulta telemática es una de ellas. Al hablar de consulta telemática queremos dejar clara una cosa: en los momentos más difíciles de la pandemia no había medios técnicos para todo el mundo y se hizo mucha consulta telefónica. Eso no es para nosotros una consulta propiamente telemática, ni creemos que sea un elemento de calidad en ningún caso. Por eso nosotros apostamos claramente por la telepsiquiatría audiovisual, es decir, hay que conseguir la 'telepresencia', un estándar de calidad en cómo nos comunicamos con el paciente a través de medios técnicos, que sea lo más parecido posible a una consulta presencial. En ningún caso creemos tampoco, que éste deba ser un único modo de atender a las personas. Queremos el modelo híbrido, quizás en la primera consulta conocernos de forma presencial y luego se puede alternar. La consulta telemática o la telepsiquiatría tiene también muchas ventajas para los pacientes, por ejemplo, nosotros tenemos muchos programas para todo Madrid o para toda España, no solamente nuestra área. La ventaja que supone poder tener una consulta es que esa persona no tenga que trasladarse ni asumir los gastos de transporte, en tiempo y dinero. Nos lo agradece muchísima gente.

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"La consulta telefónica no es para nosotros una consulta telemática, ni creemos que sea elemento de calidad en ningún caso".

 

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¿Qué dificultades presenta este tipo de abordaje de los pacientes en una especialidad como Psiquiatría respecto a otras?

F.F.: Cuando se estudia la satisfacción en las consultas de Psiquiaría, es muy curioso que la de los pacientes es masiva y, sin embargo, somos los psiquiatras los que creemos que no estamos dando una prestación totalmente adecuada. A veces pensamos que quizá nuestro mensaje no va a llegar de forma adecuada. Cuando hacemos teleconsulta no solamente nos estamos viendo nosotros, sino por ejemplo, si le estamos explicando el tratamiento, compartimos la pantalla, le ponemos el tratamiento, le vamos indicando y le resulta en muchos casos muy instructivo. Me lo decía un paciente: "me entero mucho mejor ahora, cuando usted me lo pone, que cuando me daba la receta en papel, lo vamos viendo juntos". Quiero decir con esto que claro que tiene ventajas y que los pacientes, en general, no se quejan. Vamos a decirlo así.

¿Qué beneficios conlleva que este instituto cuente con un área específica dedicada a pacientes infanto-juveniles?

C.A.: La Psiquiatría infanto-juvenil ha sido una de las grandes carencias de este país en las últimas décadas. Llevamos muchísimo tiempo desde la sociedades científicas, los profesionales, las asociaciones de pacientes y familiares reclamando una especialidad que por fin ha visto la luz en agosto del año 2021 y que en este año 2023 tiene por primera vez los primeros residentes de primer año en las distintas comunidades autónomas. Eso se ha reflejado también en la falta de desarrollo de los servicios. A día de hoy, que yo sepa, en España, hay cuatro jefaturas de Servicio en Psiquiatría infanto-juvenil, creo que eso indica algo. Con la creación de la especialidad, estoy absolutamente convencido de que se desarrollarán más esos servicios, y se tiene que buscar más lo que se ha hecho en otras especialidades médicas: la prevención primaria, la prevención secundaria o la promoción de la salud. Si hablamos de patologías psiquiátricas, de las que sabemos que un 75 por ciento comienzan antes de los 24 años de edad, pues si queremos hacer prevención y promoción de la salud, por definición, lo tenemos que hacer en esa franja de la vida, de la infancia y de la adolescencia. 

El servicio de Psiquiatría de este hospital, además, es uno de los más reputados a nivel nacional. ¿Cuáles dirían que son sus buques insignia? 

F.F.: Son varios, voy a empezar precisamente por la Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia porque es el Servicio más antiguo de España y tiene un liderazgo internacional en cuestiones asistenciales e investigadoras, lo cual lo posiciona con un buque insignia muy característico. Ahora es más fácil hablar de esto una vez que ha llegado la especialidad pero, si viajamos 20 años atrás, no la había en ningún sitio. Siempre he pensado que si algo que empieza tan embrionariamente ha podido colocarse donde se ha colocado, tiene un enorme mérito. Luego, cuando uno piensa en el Instituto de Psiquiatría y Salud Mental, también hay que pensar en la gran variedad de ofertas asistenciales que hacemos para colectivos con alta vulnerabilidad psicosocial. Por ejemplo, otra cosa que también se ha visualizado en España gracias a este Servicio, es el Trastorno del Espectro Autista (TEA), que era completamente desconocido hace 20 años, es más, se dudaba y ahora es un colectivo muy importante.

También tenemos programas que son absolutamente pioneros, por ejemplo el de las personas sordas. Realmente muy poca gente sabe que la discapacidad auditiva es una discapacidad muy lesiva porque evita lo más importante, que es la comunicación. Imaginemos una persona que no oye, que tiene una patología y tiene que llegar al hospital. Para empezar, no puede recibir llamadas de teléfono, que le informen tiene que ser todo de forma visual, escrita... Tiene que venir hasta aquí, que no le entienden, que tiene un intérprete... Nosotros tenemos dos profesionales que son signantes, y uno contempla con satisfacción cómo muchos pacientes no sólo vienen por cuestiones de salud mental, sino a pedirnos ayuda para otro tipo de especialidades, para que sirvamos de enlace.

Además, este hospital fue el primer lugar con una Unidad de Salud Mental para atender a las víctimas de violencia de género y a los menores a su cargo. Gracias a tener esta dualidad de adultos y de niños y adolencentes, nos podemos permitir el dar esta atención integral. Creo que sobra aquí hablar de la importancia que tiene la violencia de género a nivel social nuestro país, pero a nivel de lo que es la salud mental, el impacto es muy importante. Otra línea también muy específica, por ejemplo, es para los trastornos de conducta alimentaria más crónicos, más graves, en los que ahora estamos formalizando una alianza estratégica con el Hospital Santa Cristina. Esto va a permitir que este grupo tan vulnerable sea atendido de forma más integral.

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"Este hospital fue el primer lugar con una Unidad de Salud Mental para atender a las víctimas de violencia de género y a los menores a su cargo".

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Hace apenas un año el Servicio incorporó a su cartera una nueva unidad dedicada a la atención de adicciones comportamentales... 

F.F.: Una vez más el Instituto de Psiquiatría y Salud Mental intenta estar en primera línea de las necesidades que van emergiendo en nuestra sociedad y que tienen repercusión en la salud mental. Concretamente, dentro las adicciones comportamentales, afrontamos las adicciones al juego tanto online, que es la más prevalente, como presencial y a los videojuegos, a los videojuegos. Gracias a que este instituto engloba todas las fases etáreas ser humano,no solamente nos vamos a restringir a un grupo de edad, sino que vamos a poder dar esa oferta a cualquier persona a partir de los 12 años . También es un proyecto digitalizado, porque commo hablábamos, la Medicina Personalizada en definitiva es aplicar una cuestiones que ahora son más cercanas que antes, por ejemplo la genética, pero también los medios digitales que tenemos ahora mismo: las apps, los sistemas digitalizados de autocita, la Inteligencia Artificial...

Sobre esa Medicina Personalizada, ¿en qué consistiría el tratamiento integral biopsicosocial de personas con trastorno mental por el que se apuesta en este instituto? 

C.A.: La Medicina Personalizada es algo que tenemos muy 'a gala' en el instituto, y lo que intentamos es darle a cada persona, independientemente del diagnóstico que tenga o su prevención y promoción, una atención personalizada para esa persona en concreto. Algo que desde el principio hemos conseguido ha sido que no haya un grupo de personas que se dediquen a la clínica, un grupo de personas que sigan la docencia y un grupo de personas que se dedique a la investigación, sino que la misma persona pueda tener los tres 'gorros' puestos a la vez.

En cuanto a esas sinergias, uno de los objetivos de esta organización en su planteamiento fue desarr'ollar una mayor integración de la Psiquiatría y de la salud mental con el resto de disciplinas médicas, mediante esa Psiquiatría personalizada y de precisión. ¿Cuánto se ha avanzado en este propósito en estos años, además de ese algoritmo que comentaban?

F.F.: Me gustaría destacar algo en lo que creo que estamos creciendo, que es nuestra relación con otras especialidades relacionadas con el sistema nervioso central y en tratamientos biológicos no farmacológicos. Creo que aquí tenemos una apuesta decidida y de hecho compartimos espacio con el Servicio de Neurofisiología, el de Neurocirugía y también el de Neurología, para aunar fuerzas y ofrecer a los pacientes tratamientos que hasta ahora no todo el mundo ofrecía. Concretamente, por ejemplo, la estimulación magnética transcraneal o la estimulación eléctrica, aparte de algo que es clásico en Psiquiatría, que es la terapia convulsiva, que eso sí que se ofrece en muchos sitios, pero que aquí estamos avanzando también en protocolos que puedan dar a los pacientes una mayor accesibilidad, por ejemplo, la terapia electroconvulsiva ambulatoria.

C.A.: Varios de los programas que hemos dicho en la Neuropsiquiatría, donde hay niños, en este caso, que tienen tumores cerebrales, epilepsias refractarias o traumatismos craneoencefálicos, tienen un problema en el cerebro que tratamos neurólogos, neuropediatras y psiquiatras y que evaluamos conjuntamente. Estamos ahora trabajando una alianza estratégica con el Hospital de Getafe para abrir allí un programa como el que tenemos aquí, de atención médica integral a personas con TEA, y esto no es un programa de Psiquiatría, sino de todo el hospital. Todas y cada una de las especialidades se abren para que la respuesta de un sistema público de salud a una persona especialmente vulnerable que anteriormente tenía que irse muchas veces a la privada porque no dábamos soluciones a sus necesidades -Medicina Personalizada- se lo podemos dar como hospital íntegro y en el que participan todos y cada uno de los servicios. Y de hecho, en las consultas del pabellón de Psiquiatría de personas con autismo, los pacientes no van a Neurología, viene el neurólogo a verlos allí, o el nutricionista o el médico de digestivo. Con lo cual, se crea una sinergia con el resto de las especialidades médicas del hospital que es fundamental para dar respuesta a un segmento de la población muy concreto.

De hecho, hay que decir que sólo en el instituto trabajan 300 profesionales sanitarios con perfiles diferentes que contribuyen a que continúe ese desarrollo. Ambos cuentan con una amplia experiencia como directores médicos pero, ¿qué han tenido que ir aprendiendo para gestionar un equipo tan grande?

F.F.: Uno de los mayores retos es la comunicación, creo que debe ser constante. Siempre nos quedamos con la relación de que somos capaces de poder compartir todo lo que nos gustaría, porque es mucha gente. Hemos utilizado de todo tipo de vías: telemáticas, personales... La segunda cuestión es reconocer a aquellos que realmente lo hacen bien. Yo creo que a veces es mucho más eficaz potenciar a un buen profesional que criticar o disgustarse con el que no es tan bueno. Y luego en un reto que tenemos ahora mismo es, en materia de Recursos Humanos, intentar apostar por el talento. Uno se da cuenta y sobre todo en el sector sanitario, de que cuando apuestas por el talento las cosas van a salir antes y mejor.

C.A.: Un buen liderazgo es un liderazgo participativo, y yo creo que los trabajadores de este instituto tienen muy claro que cada uno en la medida de sus posibilidades o de su voluntad, si quiere participar, lo puede hacer. Tenemos comisiones con Primaria y con usuarios, pero tenemos muchas otras que son internas, por ejemplo, de resultados. También tenemos una comisión de satisfacción de los propios profesionales dentro del Instituto, que organiza, por ejemplo, varias cenas a lo largo del año, que organiza una serie de premios de reconocimiento y que organiza espacios fuera del trabajo diario, donde más conocernos mejor y hacer determinadas determinadas cosas. Y sobre todo, identifica mediante encuestas y focus groups con cada uno de los trabajadores cómo podríamos hacerlo mejor.

¿Por qué consideran que hoy en día es difícil encontrar talento?

F.F.: El talento es como el oro, no abunda. Pero sí que es verdad que ahora mismo, creo que en general en la sanidad y no sólo en la española, obviamente en la europea, es un momento en el que no hay tantos médicos como en otra época, quizá por la evolución generacional de muchos de ellos. No hay una oferta de profesionales sanitarios como la que hubo hace a lo mejor 10 años o incluso menos. Para nosotros ahora mismo el poder encontrar talento con menos oferta lógicamente es más difícil, pero lo tenemos muy claro: no vamos a cambiar de rumbo. 

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"No hay una oferta de profesionales sanitarios como la que hubo hace 10 años o menos".

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C.A.: Yo creo que esa búsqueda de talento queda claramente reflejada en este hospital cuando nos sale una plaza de psiquiatra o de psicólogo. Para todas, independientemente del sitio al que vayan, buscamos una serie de especificidades: que tengan especial interés y experiencia en temas de calidad asistencial y que tengan especial interés en cualquier aspecto relacionado con la investigación clínica en nuestra área de conocimiento. También conocimiento de idiomas, porque sabemos que la Medicina avanza a pasos agigantados y que cuando las cosas se traducen a nuestro idioma, ya es muchas veces tarde. 

¿Qué cambios observan entre su generación de médicos y los futuros facultativos que están empezando a ejercer o que van a hacerlo los próximos años? 

C.A.: Yo creo que más que lo que observamos, que quizá sería muy pretencioso por nuestra parte, me gustaría decir lo que les decimos cuando vienen. Lo primero que nos interesa es ver el compromiso que tienen con los pacientes, y con esto ya estoy dejando entrever lo que puede haber a veces de diferencia entre ambas generaciones. No creo que la gente sea menos comprometida, pero quizá hay que recordarles que los pacientes son lo más importante, y que si te vas el fin de semana acuérdate bien de lo que dejas pendiente para el lunes cuando vuelvas a cuidarte bien, de todo lo que tienes que ver, que a veces no solamente es un diagnóstico brillante y un tratamiento fantástico, sino tener al paciente a tu lado hasta que se va de alta. Es decir, el compromiso con el paciente es algo que sí que nos interesa mucho inculcar a las nuevas generaciones. La segunda cuestión que nos interesa inculcarles aquí y que a veces también cuesta, lógicamente, es fomentar la mejor expresión de la curiosidad de un médico, que es la investigación, es decir, el preguntarse cosas en lo que hacen. Es cierto que la vida actual tiene muchísimos estímulos fuera de aquí, pero les ofrecemos un máster de investigación, fomentamos el compromiso con el paciente y la investigación, que como digo no es la palabra abstracta, sino que es una parte muy importante de la vocación de ser médico: que es que tengas curiosidad, conocer el por qué de ls cosas que haces, de las que ocurren y de las que no ocurren.

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"El compromiso con el paciente es algo que sí nos interesa mucho inculcar a las nuevas generaciones".

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Y centrándonos en ese área investigadora que, como nos decían, es una de esas partes importantes que forman el Instituto, ¿cuáles dirían que han sido los mayores hitos o avances cosechados hasta la fecha?

C.A.: Nuestra mayor fortaleza en la parte investigadora probablemente esté relacionada con los trastornos del neurodesarrollo en su amplio espectro. Esto incluye naturalmente la esquizofrenia y los trastornos psicóticos, pero también otros más típicos de la infancia como puede ser el TEA. Es una investigación muy traslacional, orientada a resultados que puedan transformar la práctica clínica y mejorar la atención que damos a nuestros pacientes. Y de hecho, la mayor parte de líneas de investigación finalmente se han traducido en una modificación de cómo proveemos de servicios a la población que atendemos y en algunos casos, como decía antes, orgullosos de haber podido externalizar e incluso internacionalizar algunos de estos tratamientos.

A modo de ejemplo, desde este hospital, desde el instituto, se gestionan y se coordinan los ensayos clínicos, académicos no comerciales para TEA dentro de la Comisión Europea con financiación de la Unión Europea para todos los países que la forman. Es algo de lo que estamos enormemente orgullosos en búsqueda de nuevas moléculas, más allá del interés comercial, de la industria farmacéutica, sino desde el punto de vista académico. Para que eso suceda es porque hay una confianza, en el resto de los países europeos de que lo sabemos hacer y lo podemos hacer bien.

Y luego hacemos una investigación de la cual también debemos estar orgullosos, que es una investigación sin prisa, pausada, con paciencia, en la que apostamos por resultados que sabemos que vamos a obtener a muy largo plazo. Iniciamos un seguimiento de un grupo de niños y adolescentes con primeros episodios psicóticos hace más de 20 años. Estamos haciendo ya la visita de los 20 años, son chicos que tenían 15 años y ahora tienen 35, con resultados interesantísimos. Y lo hemos hecho ininterrumpidamente en estos años y lo vamos a seguir haciendo. Es una investigación que apuesta por sobre todo por la excelencia, más por la calidad que por la cantidad y que tiene la capacidad de ser paciente. Y sobre todo, está muy orientada hacia lo traslacional y hacia la mejora de la asistencia de la población.

¿Qué otras líneas de investigación permanecen abiertas?

F.F: Tenemos líneas de investigación relacionadas con el trauma infantil, con patologías y comorbilidad como puede ser la diabetes. En genética, la importancia de la heredabilidad para los distintos trastornos mentales, tanto la varianza común como la varianza rara, etcétera. También íneas de investigación que tienen que ver con la neuroimagen y cómo los factores sociales como el trauma o el maltrato influyen en la neurobiología del cerebro.

También hemos desarrollado un tipo de investigación orientado fundamentalmente a la prevención primaria. Uno de los últimos ensayos clínicos que hemos hecho ha sido un ensayo clínico en el cual en lugar de comprar un producto farmacéutico, una molécula con placebo, hemos randomizado a 20 colegios públicos de la Comunidad Madrid y en diez de ellos les hemos puesto una intervención desarrollada por nosotros y por la Universidad Complutense de Madrid, con el programa Socioescuela que trabaja con el alumnado, con el profesorado y con las madres y padres de los colegios, con el objetivo de reducir el acoso escolar. Lo que hemos visto en este ensayo clínico es que en aquellos colegios públicos de Educación Primaria donde se ha utilizado este programa, el número de casos de acoso escolar se ha reducido significativamente durante el curso escolar y sabemos que el acoso escolar es uno de los factores de riesgo que aumenta el riesgo de trastornos mentales a lo largo de la vida, con lo cual hemos hecho un programa que además, como está financiado con fondos públicos, es accesible para todos los colegios de cualquier país del mundo, está traducido al inglés. Había algunos programas que tienen un efecto era muy parecido a nuestro ejemplo pero cuestan 2.000 euros al año por centro escolar. Y aquí estamos hablando de un programa que tiene la misma eficacia y que está disponible gratuitamente. 

¿Podríamos decir que el presupuesto es uno de los mayores problemas que deberá solucionar la Psiquiatría en un futuro próximo?

F.F.: Creo que es algo que en estos nuevos modelos de gobernanza, como es un centro de Psiquiatría con 300 personas y con esta cantidad de recursos de investigación, es un presupuesto aparte. Deberíamos tener cierta autonomía de gestión

C.A.: El presupuesto destinado a salud mental, es el que es y es objetivamente inferior al de nuestros países, de nuestro entorno. 

¿Qué ventajas traería esa autogestión?

F.F: Que podamos decidir los que estamos más cerca de los pacientes. Voy a poner un ejemplo realmente práctico: con la pandemia, vimos que necesitábamos redirigir recursos hacia el Área de Psicología Interconsulta porque la demanda fue brutal desde servicios como Medicina Intensiva. Con esa autonomía, uno de forma más ágil es capaz de empezar a desviar contrataciones hacia un lugar e incluso la necesidad a veces de habilitar espacios. Habilitar espacios en una institución sanitaria es muy importante, mucho más de lo que la gente cree. Aunque tengamos recursos humanos, si no tengo dónde meterlos, ¿qué hacemos? Entonces esa capacidad de gestión, daría cierta capacidad de actuar, sobre todo de forma mucho más rápida y óptima.

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"Habilitar espacios en una institución sanitaria es mucho más importante de lo que la gente cree".

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¿El suicidio también se puede situar como uno de los grandes retos que debe afrontar la especialidad?

C.A.: Sí. El suicidio, que ya estaba presente antes de la pandemia, se ha incrementado con la mira fundamentalmente de nuevo en ciertos grupos de población y gente joven y de hecho en adolescentes en nuestro país se ha convertido ya en la primera causa de muerte y los suicidios de menos de 12 años se han multiplicado por tres en estos últimos años. Teníamos ya programas dentro de la Comunidad de Madrid de rápida respuesta en menos de siete días a cualquier persona con riesgo de suicidio que puede ser derivado de la urgencia. Pero hemos querido ir más allá y en el Centro de Salud Mental de Retiro se instauró años antes de la pandemia, que se ha ido mejorando y sofisticando todavía cada vez más, un programa de  mayor intensidad para atender a esta población e intentar reducir las tasas de suicidio de la población que atendemos. Algo que que nos preocupa sobremanera, fundamentalmente cuando creemos que algunos de estos intentos de suicidio puedan tener que ver con una falta de respuesta en primer lugar y un incremento de las listas de espera. Y que cuando uno ve que que hay, por ejemplo, adolescentes que están un año esperando para ir a un hospital de día o cuatro meses para una primera visita en un centro de salud mental, pues muchas de esas personas acaban en Urgencias con un intento de suicidio que muchas veces uno se pregunta qué hubiera pasado si hubiéramos sido capaces de dar una respuesta más temprana al problema inicial.

Y si hablamos de esa parte más personal, ¿cuál es el mayor reto al que aspiran como psiquiatras, tanto dentro del hospital como dentro de este instituto?

F.F.: A estas alturas de mi vida profesional dentro del instituto y dentro de este modelo en el que yo personalmente me encuentro más que cómodo y feliz, sí que es verdad que estoy muy seducido por todo lo que es la digitalización de la Medicina en general. Me gustaría tener sistemas de seguimiento de los pacientes a través de de recursos, como son los propios móviles de los pacientes, apps... Que eso pudiera confluir en un proyecto de Inteligencia Artificial y hacer incluso predicciones que pudieran prevenir recaídas en una especialidad donde es tan importante la evolución, la cronicidad, la recaída. Y yo creo que este momento de la digitalización de la Medicina a la salud mental nos va a beneficiar especialmente. Yo sé que hay robots que operan, hay cosas increíbles, nosotros no tenemos que operar, pero yo creo que vamos a tener una capacidad de diagnóstico y de predicción que no hemos tenido hasta ahora. 

C.A.: Me sentiría enormemente satisfecho si pudiésemos ser un modelo para otros hospitales, otras comunidades autónomas en el desarrollo de programas en la Psiquiatría y en la salud mental infantojuvenil que, como decía antes, necesita un desarrollo muy grande y aquí lo estamos intentando hacer y desde luego, si alguien puede beneficiarse de ello, sería muy importante para nosotros. Y el otro aspecto yo creo que tiene que ver con la prevención, pero una prevención todavía más temprana, o sea, no tener que esperar a hacer intervenciones que disminuyan la incidencia de los trastornos mentales.

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