ESMO 2018 presenta nuevos avances en distintos subtipos de cáncer de mama

La inmunoterapia mejora la supervivencia en algunos pacientes con cáncer de mama triple negativo metastásico de acuerdo con los resultados más recientes del ensayo clínico IMpassion130 presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) en Múnich.

Ha sido Peter Schmid, primer autor de la investigación, señala que los resultados “cambiarán la forma de tratar el cáncer de mama triple negativo. Atezolizumab en combinación con nab-paclitaxel es el primer tratamiento dirigido para aumentar la supervivencia en el cáncer de mama triple negativo metastásico”, señala Schmid, director clínico del Centro de Cáncer de Mama St. Bartholomew de Londres, Barts Health NHS Trust, (Reino Unido) y director del Centro de Cáncer Experimental, Barts Cancer Institute, Queen Mary University, (Londres, Reino Unido). “También es la primera inmunoterapia que mejora los resultados en este tipo de cáncer. El mayor beneficio en la supervivencia se observó en pacientes con tumores PD-L1 positivo”.

El cáncer de mama triple negativo es el tipo más agresivo de cáncer de mama. Según han informado los investigadores es relativamente raro y frecuentemente afecta a mujeres jóvenes. Una vez que la enfermedad se convierte en metastásica, la mediana de la supervivencia es de aproximadamente 12 a 15 meses. El cáncer de mama triple negativo no tiene receptores de las hormonas estrógenos ni de la proteína HER2, lo que significa que no se puede tratar con hormonoterapia ni con fármacos dirigidos a HER2. 

El ensayo IMpassion 130 de fase 3 reclutó a 902 pacientes con cáncer de mama triple negativo que no habían recibido tratamiento previo para la enfermedad metastásica. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a quimioterapia estándar (nab-paclitaxel) más atezolizumab, un anticuerpo dirigido a la proteína PD-L1, o a quimioterapia estándar más placebo.

Terapia de combinación que redujo el riesgo

La terapia de combinación redujo el riesgo de empeoramiento de la enfermedad o de muerte en un 20% en todos los pacientes y en un 28% en el subgrupo que expresa PD-L1. En toda la población del estudio, la mediana de la supervivencia libre de progresión fue 7,2 meses con la combinación y 5,5 meses con quimioterapia solo, con un cociente de riesgo (HR) de 0,80 (p=0,0025). En el grupo PD-L1 positivo, la mediana de la supervivencia libre de progresión fue 7,5 meses con la combinación y 5,0 meses con quimioterapia solo (HR 0,62, p<0,0001).

Más de la mitad de los pacientes estaban vivas en el momento del análisis, de modo que éste se consideró como una evaluación intermedia de la supervivencia global. En pacientes con tumores PD-L1 positivo, la mediana de la supervivencia global fue 25,0 meses con la combinación en comparación con 15,5 meses con la quimioterapia estándar en monoterapia (CR 0,62). 

La proporción de pacientes que responden al tratamiento (tasa de respuesta objetiva) fue mayor con la combinación en comparación con la quimioterapia sola para todos los pacientes (56% frente a 46%) y con aquellos con tumores PD-L1 positivo (59% frente a 43%).

Schmid señala que la terapia de combinación se toleró bien. La mayoría de los efectos secundarios se debieron a la quimioterapia y se produjeron a una tasa similar en ambos grupos de tratamiento, aunque hubo un aumento menor en las náuseas y en la tos en el grupo de combinación. Los efectos secundarios asociados a la inmunoterapia fueron raros, siendo los más frecuentes el hipotiroidismo que se produjo en el 17,3% de los pacientes que reciben la combinación de fármacos y en el 4,3% que reciben quimioterapia sola.

"Aumenta la supervivencia libre de progresión"

Al comentar los resultados presentados en el Congreso ESMO 2018, la facultativa Marleen Kok, oncóloga médica del Instituto del Cáncer de Holanda en Ámsterdam (Holanda), señala: “Éste es el primer ensayo aleatorizado de fase 3 que proporciona pruebas de que añadir inmunoterapia a la quimioterapia estándar aumenta la supervivencia libre de progresión en el cáncer de mama triple negativo metastásico, particularmente en pacientes con tumores PD-L1 positivo y prolonga la supervivencia global en el subgrupo PD-L1 positivo. 

En otro estudio de cáncer de mama (PALOMA-3 2) presentado en Múnich, los investigadores han demostrado que el tratamiento con el inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina (CDK) 4/6, palbociclib, consigue una mejora clínicamente significativa en la supervivencia global en pacientes con cáncer de mama avanzado receptor hormonal (HR+) positivo, receptor del factor de crecimiento epidérmico 2 (HER2-) negativo que han recidivado o han progresado con la terapia hormonal.

La mayoría de las pacientes con cáncer de mama HR+ se convierten en resistentes a las terapias hormonales con el tiempo y la inhibición de la CDK4/6 se ha identificado como un objetivo para superar o retrasar la resistencia a la terapia hormonal en el cáncer de mama HR+/HER2 avanzado. El ensayo en fase 3 prospectivo, aleatorizado, PALOMA-3, mostró que el inhibidor de CDK4/6 primero en su clase, palbociclib, en combinación con fulvestrant, mejoró significativamente la supervivencia libre de progresión (SLP) en 521 mujeres con cáncer de mama metastásico HR+/HER2- que había progresado con la terapia hormonal previa.

“Aquí, presentamos los primeros resultados de supervivencia global de un estudio de fase 3 de un inhibidor de CDK4/6 en un análisis preplanificado del ensayo PALOMA-3. Hay que destacar que éste es el primer trabajo que demuestra que el aumento absoluto en la supervivencia es similar al aumento absoluto en la supervivencia libre de progresión en la población general. Además, esta prolongación de la vida es de gran magnitud en pacientes con sensibilidad previa a la terapia endocrina”, ha señalado el autor principal Massimo Cristofanilli, Catedrático de Medicina, Centro integral de cáncer Robert H. Lurie de la Universidad Northwestern, Facultad de Medicina Feinberg, Chicago, EE.UU.

“Esto es muy importante para los pacientes, ya que muestra que la mejora en la SLP observada en estudios previos puede tener un impacto positivo en la supervivencia global, un objetivo de tratamiento prioritario, aumentando por consiguiente las posibilidades de prolongar la vida en lugar del avance de la enfermedad”, señaló Cristofanilli. Éste añadió: “La demostración de un impacto positivo sobre la SG también proporciona una seguridad adicional a los médicos y a los pacientes en cuanto a los beneficios de esta combinación como un enfoque de tratamiento apropiado y efectivo”.

"Los datos deben de ser interpretados con cautela"

Comentando estos hallazgos para ESMO, la facultativa Carmen Criscitiello del Instituto Europeo de Oncología de Milán (Italia), ha subrayado que “estos datos eran muy esperados, ya que el beneficio clínico obtenido con los inhibidores de CDK 4/6 era indiscutible, pero quedaba por resolver la cuestión de si el beneficio en la SLP se traducía en beneficio de la SG. Este ensayo de fase 3 aleatorizado muestra por primera vez una mejora en la SG con un inhibidor de CDK4/6 en el contexto metastásico para el cáncer de mama ER+/HER2”. Sin embargo, añadió: “El estudio no tenía potencia suficiente para evaluar la SG, de modo que los datos deben ser interpretados con cautela"

Más novedades en cáncer de mama

Otro estudio que se va a presentar en ESMO 2018 ha demostrado que la selección de una mutación común en pacientes con cáncer de mama avanzado receptor hormonal (HR+) positivo, HER2 negativo (HER2-) con el inhibidor de la fosfatidilinositol-3-quinasa (PI3K) alfa-específico alpesilib, mejora significativamente la supervivencia libre de progresión, según los resultados más recientes presentados en el congreso que se está celebrando en Múnich del 19 al 23 de octubre4.

“Alpelisib es el primer fármaco que muestra un beneficio en el subgrupo genómico de las pacientes con cáncer de mama”, señaló el autor principal Fabrice André, oncólogo y Catedrático de Oncología médica en el Instituto Gustave Roussy, Villejuif, Francia. Éste explicó: “Hemos tenido fármacos dirigidos a HER2, dirigidos a la proteína HER2, pero hasta ahora, el uso de la genómica tumoral no ha entrado realmente en el tratamiento práctico del cáncer de mama, al contrario de lo que sucede con el melanoma y el cáncer de pulmón”.

Aproximadamente el 40% de las pacientes con cáncer de mama HR+ tienen mutaciones PIK3CA, que activan la vía de la quinasa PI3 y conducen a la progresión del cáncer y a la resistencia a la terapia endocrina. Alpelisib (BYL719) es un inhibidor oral de PI3K que es alfa específico. “La isoforma alfa de la PI3-quinasa es la única que está mutada en el cáncer de mama. Los inhibidores previos de PI3K se dirigían a las cuatro isoformas, de modo que existía una gran toxicidad”, señaló André. Un ensayo de fase 1 previo con alpelisib mostró una eficacia preliminar prometedora y un perfil de seguridad manejable (2).

Los resultados mostraron que la SLP era casi el doble en pacientes con mutaciones PIK3CA aleatorizados a alpelisib en comparación con el grupo del placebo. La mediana de la SLP era 11,0 meses en el grupo de alpelisib en comparación con 5,7 meses en el grupo del placebo (cociente de riesgo 0,65, intervalo de confianza [IC] 95% 0,50 a 1,25, p=0,00065) con una mediana del seguimiento de 20,0 meses.

La etapa siguiente es saber dónde incorporar el algoritmo

Al comentar sobre el estudio de ESMO, el profesor Angelo Di Leo, director del departamento de oncología médica del Hospital de Prato (Italia), señala: “Este es el primer ensayo que demuestra un beneficio clínicamente relevante con un inhibidor de PI3K combinado con terapia endocrina en pacientes con cáncer de mama avanzado HR+ HER2- con mutaciones PIK3CA”.

Di Leo añadió: “La siguiente etapa crítica será saber cuándo y cómo este compuesto se deberá incorporar al algoritmo de tratamiento actual, primero en combinación con terapia endocrina y un inhibidor de CDK4/6, o posteriormente, después de la progresión de la enfermedad en la combinación de terapia endocrina y un inhibidor de CDK4/6”. Éste advirtió que una limitación del estudio era que solo un reducido número de pacientes que habían sido tratados previamente con inhibidores de CDK4/6, habían recibido un nuevo tratamiento de referencia en este contexto.