"Nuestro sistema sanitario es poco flexible para los nuevos retos"

La búsqueda de nuevos tratamientos contra el cáncer es una de las grandes incógnitas científicas que conciernen a la Ciencia y a la Medicina. Josep Tabernero, como jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Vall d'Hebron y director del Instituto de Investigación de dicha especialidad, es la viva imagen de la conexión real e imprescindible entre estas dos disciplinas. De hecho, la reputación de este Servicio, considerado el mejor de toda España, su campo se sustenta de forma equilibrada en la calidad asistencial y el músculo científico.

Este centro, sin ir más lejos, fue uno de los primeros en apostar por una unidad dirigida a las terapias avanzadas que ha incubado avances como nuevas CAR-T y tratamientos con linfocitos infiltrantes de tumores. La lista completa de hitos alcanzados la desgranaba el propio Tabernero en este episodio del pódcast 'Jefatura de Servicio'.
 
Si le dieran a elegir, ¿por qué un paciente escogería el Vall d'Hebron como la mejor opción para tratarse?
 
Bueno, en primer lugar, yo precisaría que es una de las mejores opciones que hay. Hay otras instituciones públicas y privadas en nuestro entorno, en nuestro país. Pero en todo caso, el modelo de Vall d'Hebron lo que siempre ha apostado es por hacer un tratamiento de excelencia. Recordemos eque el cáncer es multidisciplinario afectando a muchas ramas de tratamiento, no solamente es la Oncología médica, sino todo lo contrario. Es la cirugía, es la radioterapia, son las especialidades diagnósticas, la patología, etcétera. Pero en nuestro entorno esto siempre lo hemos acoplado de forma muy cercana con un programa de investigación al alcance. Recordemos que la supervivencia en cáncer hace 30 años era el 35 por ciento. Estamos entre los 58 por ciento los hombres y 62 por ciento las mujeres. En algunos tumores como cáncer de mama, más del 90 por ciento y la aspiración de la Unión Europea es llegar hasta el 70 por ciento. ¿Cómo se puede hacer esto de una sola manera? Investigando más. Porque los tratamientos que tenemos hoy son los que investigábamos en estudios clínicos hace cinco, diez o quince años, con lo cual nosotros siempre hemos fomentado este modelo de hacer asistencia de excelencia, pero a la vez hacer investigación clínica.
 
Además de la opinión de los pacientes, prueba de la calidad de este Servicio son los reconocimientos que ha ido recibiendo en estos últimos años. Sin ir más lejos, ha sido coronado como el mejor servicio oncológico a nivel nacional. En su opinión, ¿qué es lo que realmente marca la diferencia? ¿Qué aspectos le hacen 'número uno'?
 
Bueno, yo creo que se valora el modelo que he comentado en la pregunta anterior. Y también el modelo de accesibilidad para los pacientes, el modelo de calidad percibida por los pacientes. Desde que se empezó a hacer este monitor de reputación sanitaria en el año 2014, pues hemos estado siempre valorados en la primera posición ¿no? Que aunque se refiere al Servicio de Oncología Médica, yo creo que en el fondo refiere también al manejo global de los pacientes con cáncer.
 
¿Es difícil mantener este nivel de excelencia?¿Cómo se consigue?
 
Es difícil y no es difícil. Vamos a ver, el punto más importante que tenemos para asegurar la excelencia es que los profesionales crean en ello. Y yo tengo la gran suerte de dirigir un Servicio donde todos los profesionales, facultativos, Enfermería, auxiliares e investigadores piensan en lo mismo, en dar la mejor calidad de tratamiento al paciente con cáncer, con calidez, pero siempre innovando. Y si uno tiene estas metas prioritarias en su ideario, en su estrategia, la verdad es que facilita mucho que los profesionales estén siempre motivados. Yo creo que uno de los puntos muy favorables que tenemos es que todos los profesionales que he mencionado, por la mañana, empiezan el día motivados y con ganas de aportar y de hacer que el futuro de un enfermo con cáncer sea mejor que el pasado que teníamos.

Y desde su visión como responsable, ¿qué hace que un profesional esté interesado en trabajar en este Servicio? ¿Qué aspectos de la gestión y el funcionamiento le otorgan garantías de calidad?
 
Hay múltiples aspectos. En primer lugar, al compatibilizar un programa de investigación clínica con asistencia y en algunos casos investigación clínica y también investigación de laboratorio. Esto es un hecho. Muchos facultativos que han querido venir a trabajar aquí lo han visto como una buena oportunidad. En segundo lugar, es un Servicio muy grande. Tenemos una dirección funcional que está muy basada en las áreas de conocimiento, experiencia y cada unidad tiene su manera de funcionar independiente, lo cual facilita mucho que seamos flexibles. Nuestro trabajo, lo que requiere hoy en día la Medicina, especialmente la Medicina de precisión, es flexibilidad. Y esto nosotros lo compatibilizamos muchísimo con nuestras unidades funcionales.

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"Nuestro trabajo, lo que requiere hoy en día la Medicina, especialmente la Medicina de precisión, es flexibilidad"

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¿Cuál es su receta para el trabajo en equipo? ¿Cómo es posible escuchar y respetar los intereses de los profesionales y hacer que funcionen como un todo?
 
Llegando a acuerdos en primer lugar. O sea, yo creo que es importante que todo el mundo tenga libertad para expresar sus convicciones o su manera de ver los problemas que a diario tenemos. Y al final llegar a acuerdos y acuerdos basados en el liderazgo de los jefes de cada Unidad, pero también mantener la cohesión de un Servicio de Oncología Médica que es global para todos los pacientes con cáncer y entendiendo esto dentro del entorno del hospital y el entorno sanitario en el cual nos encontramos.
 
Además de jefe de Servicio, es responsable de la Unidad de Investigación de Terapia Molecular del Cáncer en este centro, pionera en España y dedicada al desarrollo de ensayos clínicos de Fase I. Actualmente, esta sección se encuentra inmersa en un programa de Terapia Celular Avanzado para evaluar el papel de la terapia de linfocitos infiltrantes de tumores, más conocida como TIL por sus siglas en inglés. Cuéntenos un poco más sobre esto.
 
En primer lugar, sobre la Unidad. Es pionera, se estableció en el año 2010, porque vimos que la única manera de progresar en el campo de la Medicina de precisión, que has apuntado antes, era tener unidades especializadas de desarrollo de los diferentes fármacos. Fármacos al inicio que podían ser quimioterápicos, luego fueron fármacos biológicos dirigidos a alteraciones de las células malignas. Más recientemente, la inmunoterapia, y como no, toda la terapia celular. Es extremadamente importante porque en nuestra enfermedad, en el cáncer, el mejor ejército que tenemos en nuestro sistema inmune. Y si nosotros podemos fomentar que este sistema inmune tenga más efectividad contra las células malignas contra el cáncer, favorecemos la lucha contra la enfermedad. Esto se ha empezado con mecanismos de inmunoterapia, tanto compuestos biológicos que lo que hacen es fomentar la reacción del sistema inmune, pero en este caso, con las terapias celulares, también lo que hacemos de forma complementaria es extraer estos linfocitos que ya atacan al tumor. Los llamamos TIL, que filtran el tumor, expandirlos ex vivo y volverlos a infundir a los pacientes.
 
El equipo también está inmerso en su primer producto académico TIL. Se trata de un proyecto en colaboración con el Grupo de Monoterapia e Inmunología de Tumores del Instituto de Oncología Vall d'Hebron. ¿En qué punto se encuentra dicho proceso?
 
Bueno, ese proceso se encuentra ya en la fase de tratamientos clínicos. Ya hemos tratado pacientes, por el momento, con melanoma en otro proyecto que no es académico, que es financiado por una empresa biotecnológica. También hemos tratado a enfermos con cáncer de cérvix y esto se irá diseminando a otros tipos de tumores siempre que haya una respuesta linfocitaria al tumor. Este mecanismo es un mecanismo que se puede expandir. O sea que hemos pasado de la fase preclínica. Pero estamos ya evaluando otros tumores en pacientes que también se puedan favorecer de las TIL.
 
Las terapias CAR-T son uno de los grandes proyectos de la industria científica nacional. En 2019 este hospital daba un paso de gigante con la puesta en marcha de una nueva Unidad pionera de Terapias Avanzadas dedicada exclusivamente a este tipo de tratamientos celulares. ¿Cuántos objetivos se han desbloqueado desde que echara a andar?
 
En primer lugar este es el hospital de España que más pacientes han sido tratados con células CAR-T. La mayoría de la industria a un proyecto académico que ya tenemos en marcha. Pero en todo caso, este tipo de tratamiento implica no solamente la infusión de las CAR-T cells, sino todo un tratamiento inicial que se hace con un tipo de quimioterapia a otras dosis. Y esto requiere que estos pacientes necesiten una monitorización, un seguimiento más estricto al inicio del tratamiento. Parte se puede hacer ambulatorio, pero parte se hace en un régimen de hospitalización y el tener una Unidad para Terapias Avanzadas ha supuesto un paso adelante precisamente para tener un espacio indefinido con posibilidad de cuidados intensivos que hicieran falta y tener todos los flujos para establecer el correcto cuidado y manejo de estos pacientes. Esto se ha expandido muchísimo en el área de Hematología y hemos visto una serie de CAR-T muy satisfactorios para algunos tipos de linfomas, leucemias, también para el mieloma ahora, en fase más investigación. Y el resto son los tumores sólidos. En el caso de los tumores sólidos, hay una dificultad añadida comparativamente con la mayoría de tumores hematológicos, y es en el hecho de identificar qué proteínas expresan las células tumorales que no expresen las normales.

En el caso de los tumores hematológicos, esto ha sido más favorable porque estas enfermedades que he comentado expresan proteínas de membrana que mayoritariamente no están presentes en las células hematológicas normales. Y en el caso de los tumores sólidos, esto no es así. Hay una gran complementariedad entre la expresión de proteínas por parte de las células tumorales, por ejemplo en el cáncer de colon, que en las células epiteliales del intestino grueso, que es de donde viene el cáncer de colon. Pero en todo caso si que es verdad que hay mecanismos hoy en día, como por ejemplo CAR-T de segunda y tercera generación que van dirigidos contra más de una proteína aberrante. Entonces las posibilidades de que una célula normal o benigna tenga más de una proteína aberrante expresada es más baja, con lo cual es una manera, de las múltiples que hay hoy en día en fase de investigación, pues para poder atacar los tumores sólidos con la tecnología de las CAR-T.
 
Todo este proceso cuenta con la participación de empresas privadas como principal motor financiero. ¿Qué papel juega la colaboración público privada en la investigación oncológica?

Bueno, en investigación oncológica y en otras áreas de investigación yo creo que tiene un papel fundamental. La colaboración público privada empieza por esta Unidad. La Unidad de Investigación de Terapia Molecular, que fue financiada con un programa de la Fundación La Caixa, una empresa privada, en el caso de la fundación, sin ánimo de lucro. Confió en nosotros e invirtió desde el año 2009, de hecho, en mantener esta unidad viva y adaptada a todos los requerimientos que hemos tenido a lo largo de estos años dentro de los propios programas de investigación. Sí que es verdad que la mayoría son financiados o bien por la industria farmacéutica o por la industria biotecnológica, pero también hay otros que son puramente académicos. Nosotros tenemos un porcentaje muy alto de estudios que están generados por la propia institución de forma individual o mediante grupos cooperativos. Todo el proceso de favorecer que el estudio se pueda poner en marcha está liderado por la institución, no por una entidad privada, pero en todo caso un programa de alcance no distingue entre público y privado. El cáncer afecta a la población y por lo tanto, todos los recursos que se puedan conseguir para favorecer la investigación en esta área, tienen que ser bienvenidos. Yo creo que uno de los déficits que tenemos en este país es la desproporción que hay entre financiación privada y financiación pública, comparativamente con otros países. Incluso de nuestro PIB, la proporción de financiación que viene del sector público es más baja. Y esto es un hándicap que tenemos especialmente para desarrollar proyectos que llamamos académicos.


Este premio se llama Basket of Baskets, que lo lideramos desde este hospital, pero que está formado por un consorcio de ocho centros de cáncer a nivel europeo. Precisamente se trata de promover la Medicina de precisión en base a diferentes módulos de tratamiento, cada uno de ellos dirigidos contra una alteración determinada que tienen los tumores, diferentes tumores. Entonces, para tirar adelante estos programas, nosotros lo que necesitamos es, en primer lugar, una industria farmacéutica o biotecnológica que nos proporcione los fármacos, pero también un presupuesto para mantener estos estudios activos. Aunque los lideremos nosotros, pues tenemos que contratar personal que monitorice los estudios farmacéuticos que preparan la medicación, enfermeras de investigación, etcétera. Y es también un ejemplo de la colaboración público-privada. Pero en todo caso sí que creo que sería fundamental que tuviéramos más inversión del sector público.

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"Yo creo que uno de los déficits que tenemos en este país es la desproporción que hay entre financiación privada y financiación pública, comparativamente con otros países"

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Este instituto ha puesto además en marcha un test de secuenciación masiva fotosensible para su uso en biopsia líquida y se ha convertido en el primer centro de Europa en disponer de esta tecnología. ¿Qué información se consigue a través de este dispositivo?
 
Nosotros tenemos un Grupo de Genómica liderado por la doctora Ana Vivancos, que ha sido pionero en nuestro país en incorporar un screening molecular de los pacientes con tumores sólidos para ver las alteraciones genéticas que particularizaban ese tumor de cada paciente. Nos dimos cuenta de que para tener una tecnología ultra sensible y actualizada para la biopsia líquida, es decir, analizando estas alteraciones en muestras de sangre, era complejo hacerlo solo por nuestra cuenta y por aquí establecimos una colaboración con una empresa diagnóstica y sí, es el primer centro europeo que tiene esta tecnología disponible para analizar las alteraciones que tiene cada tumor de cada paciente y sobre todo, analizarlo de una manera dinámica. ¿Cómo va cambiando el tumor? Porque sabemos hoy en día que los tumores cambian, cambian de forma espontánea, pero cambian también por la presión que hacen los tratamientos que van recibiendo los pacientes. Estos cambios en el perfil genómico son muy importantes en ciertas circunstancias tenerlos bien evaluados para poder determinar de qué tratamiento se puede beneficiar cada paciente en cada momento.
 
Investigadores de este centro identificaron biomarcadores de respuesta al tratamiento para el cáncer colorrectal metastásico. Este tipo de tumor es poco frecuente y su pronóstico suele ser desfavorable. ¿Qué repercusión podría tener este paso investigador?
 
Todos los avances en marcadores son importantes, tanto para determinar qué población se va a beneficiar más de un tratamiento como la que no se va a beneficiar. O sea que son resultados importantes. En este punto en concreto, nuestro trabajo se focaliza en la población de pacientes con cáncer colorrectal avanzado que tienen una mutación que se llama BRAF. Está en torno al 8-10 por ciento de los pacientes con cáncer colorrectal avanzado. Y aquí hemos visto dos cosas En primer lugar, mirar la amplificación del gen BRAF nos da nformación predictiva de qué pacientes van a responder más o menos. Y también vimos que la presencia de una mutación en una proteína que se llama RNF43 nos daba también la posibilidad de ver qué enfermos se podían beneficiar más del tratamiento. Ahora, esto que parece fácil, son trabajos en los que primero se hacen experimentos clínicos de laboratorio y luego en enfermos que han sido tratados con este tipo de terapias biológicas avanzadas.
 
Si ponemos el foco en esta parte innovadora, el Instituto de Oncología del Vall d'Hebron también destaca por sus hallazgos mediante el uso de la Inteligencia Artificial. ¿Qué se ha podido descubrir sobre la resistencia de los medicamentos en relación a los genes, por ejemplo, en el cáncer de mama?
 
La información que tenemos gracias al cúmulo de bases de datos de múltiples pacientes tratados con tratamientos muy precisos tanto en esta institución como en otras, nos permite analizar posibles factores de sensibilidad yde resistencia. Y en esto nuestra institución ha contribuido muchísimo, no solamente en cáncer de mama, también en cáncer de pulmón, cáncer de colon, cáncer de próstata... En establecer precisamente perfiles de pacientes que son buenos o malos respondedores a una terapia determinada. En parte, estos procedimientos necesitan algoritmos de Inteligencia Artificial para poder llegar a las conclusiones. Y aquí estamos incorporando todo. No solamente los datos clínicos, todos los datos ómicos como son genómicos, proteómicos, transcriptómicos, etc. Y también toda la parte de la Radiología, lo que llamamos radiómica, el ver cómo cambia un tumor o la captación de un contraste por un tumor en un escáner o en una resonancia al cabo de administrar dos o tres días el primer tratamiento determinado ya nos puede dar mucha información de cómo evolucionará aquel paciente. Y esto nos ayuda muchísimo a perfilar cada vez más un tratamiento adecuado para cada paciente y en cada momento. Yo creo que esto precisamente es uno de los puntales de la Medicina de precisión.
 
¿Hasta qué punto un tratamiento adaptado y personalizado reduce la letalidad en cáncer?
 
Sin ninguna duda. Tiene múltiples aspectos la reducción de la mortalidad en cáncer. En primer lugar la prevención. Recordemos que un 45 por ciento de los tumores se podrían prevenir. Pero sobre todo el diagnóstico precoz y el diagnóstico individualizado. El diagnóstico individualizado hace, por ejemplo, que no hablemos de cáncer de mama. Hoy en día hablamos de 20 diferentes subtipos de cáncer de mama. En cáncer de colon, lo mismo. Y el saber más nos ayuda a tratar mejor y a tratar de forma individualizada.
 
Siendo optimistas, es posible que en un futuro la Inteligencia Artificial ayude a trazar biomarcadores de cáncer y a prever los efectos de cada medicamento. ¿Cómo sería el proceso?
 
El proceso es la continuación de lo que hemos comentado anteriormente. Se trata de aprovechar toda la información que se genera tanto en estudios de investigación como lo que llamamos el Real World Data - Real Word Evidence. Cada paciente que se trata, fuera o dentro de un estudio clínico, tiene que ser analizado individualmente y colectivamente con todos los pacientes que tienen esa misma enfermedad y reciben estos tratamientos. ¿Por qué? Porque esto es lo que nos va a dar más información para ir precisando cada vez más el tipo de tratamiento, la duración, los efectos secundarios que un paciente puede tener y otro no puede tener, basado también en las variantes genéticas propias de los genes no tumorales, por decirlo de alguna manera. Y todo esto cada vez nos hace precisar más. Y aquí todo el conocimiento y toda la Ciencia es bien recibida. No es una ciencia que esté dirigida solo en un ángulo. Intervienen genetistas, pero todos en proteómica, a parte de los clínicos, profesionales, médicos, Enfermería, informáticos, radiólogos, patólogos, biólogos moleculares...O sea que es toda esa intersección de múltiples ángulos de la investigación que nos da este avance en la Medicina de precisión.
 
Las instrucciones que llegan desde Europa para ese plan de futuro de mejora en la especialidad tienen que ver con el aumento de los criados en cáncer de pulmón. ¿Cuál es la estrategia que sigue actualmente el centro con estos pacientes?
 
Es una muy buena pregunta. Una estrategia en diagnóstico precoz del cáncer. Sé que no podemos hablar de prevención. Hablamos de diagnóstico precoz del cáncer de pulmón. Está basada en estudios clínicos. Algunos de ellos ya se han publicado y otros en los cuales nosotros estamos participando. De hecho, este hospital, junto con otros hospitales españoles, está participando en un proyecto precisamente para avanzar en el papel que tiene la Radiología de baja irradiación, lo que llamamos el TAC de baja radiación. Es detectar precozmente estos tumores en la población de riesgo. Y esto no es de perogrullo. Cada  programa de screening tiene que evaluarse en un ámbito determinado. No todo lo que funciona bien en un país tiene que funcionar bien en otro entorno. Hace falta mirar aspectos, como en el caso del cáncer de pulmón, como el grado de cumplimiento de las exploraciones, el grado de sofisticación del análisis de los resultados, el hecho o no de interrumpir el hábito tabáquico mientras se efectúan estos programas piloto de diagnóstico precoz de screening...Con lo cual yo creo que es muy importante que se hagan estudios en nuestro entorno para validar la aplicabilidad de estas técnicas.

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"Cada paciente que se trata tiene que ser analizado individualmente y colectivamente con todos los pacientes que tienen esa misma enfermedad y reciben estos tratamientos"

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¿Son viables las pretensiones de las sociedades científicas europeas en un sistema sanitario como el nuestro? ¿Hacen falta más recursos?
 
Bueno, es una pregunta compleja. La verdad es que tenemos un muy buen sistema sanitario. El porcentaje que destinamos del PIB, tanto en se haga pública o privada, está en torno al 8 por ciento como mucho, incluso un poquito menos, lo cual es bajo comparado con otros países como Alemania, por ejemplo, que dedica entre el 12 o el 13 por ciento del PIB a salud. Digamos no a sanidad, sino a salud. Es verdad que este país tiene otros retos, por ejemplo, el nivel de desempleo que tiene, que otros países no tienen y al final los presupuestos son finitos. Desde mi campo, por supuesto, me gustaría que los porcentajes del PIB que se dedican a sanidad aumentaran. Tenemos un sistema de salud muy bien consolidado, frágil por la sostenibilidad, pero bien consolidado en cuanto a los profesionales que trabajan, que dedican mucho esfuerzo a que este sistema funcione bien. Y creo que es un buen momento para agradecer a todos los profesionales, médicos, enfermeras, auxiliares, celadores, técnicos, etc que trabajan en un hospital. Me dejo muchísimos directivos también en hospitales y en centros de asistencia primaria que hacen que esto tire adelante. Pero vamos, un sistema que también tiene su fragilidad, como decía anteriormente, un sistema que está cansado, más con el resultado de la pandemia. Han sido años muy estresantes. Creo que es muy importante hacer una reflexión a futuro de cómo lo vamos a mantener, de los problemas que nos aquejan: falta de profesionales en los próximos años, sobre todo profesionales médicos o de Enfermería. O sea que esto es una realidad y algunos de los que tenemos se van a trabajar a otros países porque tienen mejor, calidad de vida y mejores salarios. Hemos dejado también un esfuerzo de transformar un poco el SNS. El sistema sanitario ha funcionado muy bien hasta ahora, pero es un sistema poco flexible para los nuevos retos que tiene el futuro. Aquí hay una serie de circunstancias que tenemos que evaluar profundamente en los próximos años.