"Los resultados actuales en cáncer de pulmón eran impensables hace 5 años"

El de pulmón es uno de los tumores con mayor mortalidad. En concreto, es responsable del 18,4 por ciento de los fallecimientos por cáncer a nivel mundial, según cifras de Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Sin embargo, los nuevos tratamientos y estrategias han aumentado las tasas de supervivencia en plazos que hace unos años eran "impensables". Las nuevas combinaciones de la inmunoterapia con la Medicina de Precisión han supuesto una evolución muy significativa en el tratamiento de un cáncer "prácticamente desconocido a principios del siglo pasado".

Así lo han explicado Javier de Castro, jefe de la Unidad de Oncología Torácica del Centro Integral Oncológico Clara Campal (HM Ciocc); y Mariano Provencio, presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón y jefe de Oncología del Hospital Puerta de Hierro, que han abordado para Redacción Médica la situación actual de esta patología, así como la perspectiva de los pacientes españoles gracias a las nuevas posibilidades terapéuticas y sus resultados en vida real.

Javier de Castro explica las causas de la alta mortalidad en cáncer de pulmón.

Según detalla De Castro, el cáncer de pulmón tiene una elevada mortalidad debido "al diagnóstico en etapas tardías" y a que "hasta en un 80 por ciento de pacientes aparece íntimamente relacionado con un espectro de comorbilidades asociadas al tabaquismo (enfermedades cardiovasculares, bronquitis crónica, o sobrepeso), con unos primeros síntomas, como la tos, que son muy similares".

Además, "durante más de 30 años la única opción para estos pacientes ha sido el tratamiento quimioterápico, con una tasa de respuesta en torno a un 30-40 por ciento y un control de la enfermedad que, por desgracia, ofrecía un año o año y medio en supervivencia", señala.

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"Durante más de 30 años la única opción ha sido el tratamiento quimioterápico"

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Sin embargo, gracias a la investigación, han aparecido dos nuevas vías de tratamiento. Por una parte, "se ha producido la identificación de lo que llamamos 'alteraciones moleculares tratables' que hacen que mediante inhibidores específicos contra esas alteraciones moleculares podamos bloquear la enfermedad y controlarla durante mucho tiempo", explica De Castro. La otra gran estrategia de desarrollo terapéutico ha sido "la llegada de la inmunoterapia, que ha supuesto un hito porque ofrece resultados muy interesantes" para los pacientes que no tenían un tratamiento efectivo.

En un primer momento, la inmunoterapia se planteó como eficaz en tumores donde el sistema inmunológico podría jugar un papel importante, como el melanoma o el cáncer renal. Pero también se introdujo a ciertos grupos de pacientes con cáncer de pulmón en estos primeros ensayos, "puesto que este cáncer se considera un tumor huérfano de tratamientos eficaces". Así, "la vía mediada por PD-1, PD-L1 y la vía mediada por el eje CTLA-4" han resultado ser una opción muy eficaz.

Ensayos y supervivencia

En cuanto a los ensayos, "uno de los primeros estudios de fase I se hizo con uno de estos anticuerpos, un anti PD-1, nivolumab", detalla el jefe de Oncología de HM Ciocc. "Los datos de estos estudios han sido consistentes y señalan que la inmunoterapia, como tratamiento de segunda línea, es claramente superior". Los estudios "han demostrado mayor eficacia y respuesta que la quimioterapia convencional pero, sobre todo, que pueden conseguir una calidad de la respuesta mucho mejor que la quimioterapia".

"Esto significa que en cáncer de pulmón, donde al principio el 90 por ciento de pacientes no sobrevivía más allá de un año, ahora, a cinco años, podemos tener un 15 por ciento de supervivientes, cifra que puede parecer baja pero era completamente impensable hace apenas cuatro o cinco años", explica.

Mariano Provencio expone los diferentes tipos de abordaje del cáncer de pulmón.

Por su parte, Mariano Provencio coincide en señalar que el reto fundamental en cáncer de pulmón "sigue siendo aumentar la supervivencia", aunque las condiciones han cambiado.

A diferencia de otros tipos de cáncer, como el de mama "donde el 90 o incluso el 95 por ciento de los pacientes en estadios iniciales se curan solo con la cirugía", en pulmón no existen los supervivientes a largo plazo. "Discutíamos dónde hacer el corte en los meses que vivía el paciente para considerarlo largo superviviente". De hecho, en pacientes metastásicos "siempre hemos hablado de meses, no hemos hablado de años hasta hace muy poco".

Ahora, la investigación ha generado nuevas esperanzas. "En estadios intermediarios potencialmente resecables, desde el Grupo Español de Cáncer de Pulmón hemos desarrollado un tratamiento pionero asociando quimioterapia e inmunoterapia en un subgrupo de pacientes, los T3N2, aquellos que tienen enfermedad mediastínica clínicamente detectable" explica. "Hemos encontrado que la supervivencia global a 18 meses está en torno al 91 por ciento y la libre de recaída en torno al 85 por ciento. Esto ha generado una serie de estudios subsiguientes para confirmar los resultados nuestro ensayo, que es más pequeño y que se están desarrollando a nivel mundial" detalla.

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"Es probable que cambie el nuevo estándar de tratamiento y que se incorpore la inmunoterapia previa"

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"Aunque puedo equivocarme, es probable que cambie el nuevo estándar de tratamiento y que también se incorpore la inmunoterapia previa al tratamiento quirúrgico y previa a cualquier maniobra local", indica Provencio.

En estadios avanzados metastásicos, el oncólogo apunta que también se está estudiando "dónde puede ser más efectiva la inmunoterapia". "Lo que sabemos actualmente es que en pacientes con más del 50 por ciento de expresión de PD-L1, la inmunoterapia en monoterapia es mejor que la quimioterapia". Sin embargo, señala que la investigación debe continuar puesto que todavía hay una elevada mortalidad.

Un momento del debate 'Retos en el abordaje del cáncer de pulmón'.

"Hemos dado un gran paso, incorporamos la inmunoterapia también en primera línea; hay un 15-20 por ciento de largos supervivientes en segundas líneas… Pero sigue habiendo otro 50 por ciento que se nos ha caído antes de los dos años", recuerda. "En este contexto emergen combinaciones de 'inmuno-inmuno'", y según los datos que manejan "sin cambiar tasas de supervivencia comparada, sí ofrecen duraciones de las respuestas distintas a las anteriores". "Este es uno de los retos que actualmente tenemos, cómo incorporamos cada uno de los tratamientos a cada una de las situaciones de enfermedad metastásica", destaca.

Ensayos en vida real

El presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón ha valorado la posibilidad de tener datos de ensayos procedentes de la vida real. "Conviene tener datos de vida real además de saber si los documentos que están aprobados reproducen igual los resultados en esos pacientes", valora, aunque reconoce que "al final el ensayo clínico es el que marca la pauta".

No obstante, la "hiperselección de los ensayos clínicos" despierta dudas en muchas ocasiones entre los profesionales. "Los datos de vida real son útiles y ponen en contexto qué está pasando con el paciente no hiperseleccionado del ensayo clínico". En cuanto a la investigación, es fundamental "porque queda mucho por hacer, y no podemos estar contentos con los resultados que tenemos. Aún tenemos armas para mejorar".

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"Ahora que el big data, es fundamental en todo, en el ámbito sanitario es absolutamente imprescindible"

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Del mismo modo, De Castro indica que, en el caso de inmunoterapia, "se demuestra cómo pacientes no seleccionados de ensayo clínico, tratados en vida real, con una mayor laxitud de lo que permite un ensayo, tienen resultados similares a los del ensayo, lo que refuerza la eficacia de estos tratamientos". Además, los ensayos en vida real han abierto nuevas cuestiones y posibilidades. "Si queremos contestar nuevas preguntas como la duración de los tratamientos, las dosificaciones, o los tiempos entre ciclo y ciclo, ¿lo tenemos que hacer de nuevo a través de la rigidez de ciertos ensayos clínicos o podemos diseñar estudios basados en la vida real?", se pregunta el especialista.

Así, reconoce que los datos tienen que ser mejor explotados. "A veces vienen de investigadores independientes que capturan los datos a través de sus historias clínicas, para juntarlos con otros especialistas, analizarlos y presentar resultados. Ahora que el análisis masivo de datos, el big data, es fundamental en todo, en el ámbito sanitario es absolutamente imprescindible. Y nos encontramos con que la evaluación de datos de vida real choca con la dificultad que tienen nuestros sistemas de información sanitaria, que a veces no se comunican ni entre hospitales de la misma comunidad autónoma", alerta.

Javier de Castro, durante su exposición.

Por todo ello, ambos especialistas en Oncología piden más investigación. "No parece muy lógico que, siendo el cáncer de pulmón el tipo de tumor número uno en importancia por su mortalidad, todavía esté relegado a un puesto atrasado en recepción de recursos relacionados con investigación", comenta De Castro. Por su parte, Provencio apunta la necesidad de definir prioridades. "España tiene que asumir qué retos quiere afrontar en investigación y dedicar de verdad fondos. Y me refiero no solamente a investigación básica, sino investigación clínica. No podemos decir hipócritamente que los fondos vienen de la industria y no hacer nada".
 

Conclusiones del debate: 'Retos en el abordaje del cáncer de pulmón'.

La prevención es otro de los retos pendientes. No se puede olvidar que esta patología está fundamentalmente relacionada con el consumo de tabaco. "Si lo logramos reducir acabaremos con el 85 por ciento de los cánceres de pulmón", recuerda Provencio, especialmente, ante el "repunte" en el consumo de tabaco entre los más jóvenes.

En todo caso, ambos profesionales han querido trasladar un mensaje de esperanza. "Estamos recibiendo datos norteamericanos que señalan, a cinco años, que se está logrando un 21 por ciento de supervivientes", cuenta De Castro. "Es cierto que nos falta identificar el tipo de paciente concreto que se puede beneficiar específicamente de los nuevos tratamientos pero el escenario es muy distinto y es algo que hay que trasladar a los pacientes también", concluye Provencio.

De izquierda a derecha, Javier de Castro, Jaime Recarte y Mariano Provencio.