Tabaquismo: "Los profesionales debemos estar formados para prescribir"

El año 2020 arranca con la incorporación a la cartera del Servicio Nacional de Salud (SNS) de los medicamentos contra el tabaquismo: vareniclina y bupropion. Redacción Médica ha reunido a cinco expertos para analizar el panorama actual y el nuevo horizonte que se abre tras la decisión del Ministerio de Sanidad de incluir estos medicamentos en el sistema sanitario público. Una decisión que abre nuevas incógnitas como quién debe prescribir, cómo debe hacerse el seguimiento o si son suficientes para acabar con lo que los expertos han definido como 'enfermedad crónica': el tabaquismo. 

Carlos Andrés Jiménez, presidente de la Sociedad Española de Neumología y de Cirugía Torácica (Separ): Según los últimos estudios, la prevalencia del tabaquismo en nuestro país se sitúa en torno al 26-28 por ciento. Ha habido una bajada significativa en el número de fumadores entre la población general española. Sin embargo, en los últimos años esa caída se ha estabilizado y no sigue habiendo un descenso.

Desde Separ apuntamos que este parón se debe a que no se han puesto en práctica auténticas campañas en favor de la asistencia a los fumadores para ayudarles a dejar de fumar. Por ello, hemos aplaudido la iniciativa del Ministerio de Sanidad de financiar tratamientos para el tabaquismo, aunque nos parece corta de miras al solo financiar vareniclina y bupropion porque creemos que la terapia sustitutiva con nicotina también debería haber sido financiada.

José Luis Díaz-Maroto, coordinador del Grupo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen): En una encuesta de salud del 2017, en el rango de edad de 15 a 24 años, la prevalencia del tabaquismo en hombres es de un 20 por ciento y, en mujeres, de un 15 por ciento.

En cuanto al cigarrillo electrónico, la prevalencia en 2014 era de un 18 por ciento en chicos y un 15 por ciento en chicas, en la franja de 14 a 18 años. En el 2018 la prevalencia sube hasta un 52,4 por ciento en varones y un 44,5 por ciento en mujeres. Desde nuestro punto de vista, ya tenemos dos epidemias: cigarrillo tradicional y cigarrillo electrónico.

Nicole Hass habla sobre la enfermedad que es el tabaquismo.

Nicole Hass, responsable de la Federación Española de Asociaciones de Pacientes Alérgicos y con Enfermedades Raras: España está por encima de la media en Europa en cuanto a fumadores. Según los datos, el 24 por ciento de los españoles se declaran fumadores diarios.

El gran reto es disminuir el número de fumadores adolescentes. En este sentido, tengo varios datos que son un poco contrarios. Uno dice que el grupo de edad de 25 a 34 años registra mayor número de fumadores. Y luego tengo otro estudio señala que entre 18 y 20 años se encuentra la mayor franja de fumadores.

Carlos Jiménez: Es en el grupo de los adultos jóvenes donde hay mayor porcentaje de fumadores. Se sitúa aproximadamente en un 30-33 por ciento. Es un grupo muy importante sobre el que hay que actuar para ayudarles a dejar de fumar, porque, además, a muchos de ellos les gustaría dejar de fumar y han hecho intentos por conseguirlo.

Paz Vaquero, enfermera especialista en Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y de Cirugía Torácica (Separ): Además, cuando preguntas a los adolescentes si han fumado alguna vez, creen que fumar cachimba o fumar el cigarrillo electrónico o fumar tabaco de liar, no es fumar. Es un gran problema.

José Luis Díaz-Maroto: La cachimba está otra vez muy de moda en la juventud.

Pedro Rodríguez, jefe de Salud Mental de distrito en el centro de Salud Mental de Ciudad Lineal y miembro del Consejo General de la Psicología en España: No es que esté de moda, es que además en los bares despunta. Por lo tanto, tendríamos que cambiar algunas cosas y no darles un valor añadido, que es lo que suele ocurrir: "Vamos al bar tal que tiene unas cachimbas maravillosas".

¿Quién debe prescribir los fármacos para el tratamiento del tabaquismo?

Pedro Rodríguez: Está claro que desde la Psicología no podemos prescribir porque en España ni sabemos ni estamos autorizados para ello. No quiere decir que con la evolución podamos acabar prescribiendo como ha pasado por ejemplo con Enfermería, pero quizá ahora esto no es lo relevante.

Nicole Hass, José Luis Díaz-Maroto, Carlos A. Jiménez, Mercedes Rivera, Pedro Rodríguez y Paz Vaquero.

Hagamos que los tratamientos sean eficaces y efectivos. Pero en todas las patologías se da un componente, que es que los pacientes tengan la conducta y las actitudes adecuadas para que ese medicamento les pueda hacer efecto.

Por tanto, creo que es importante que los psicólogos podamos trabajar e intervenir para hacer que el tratamiento en estas personas tenga una mayor eficacia y una mayor eficiencia.

José Luis Díaz-Maroto: Las sociedades científicas como Semergen o Separ siempre decimos lo mismo: tratamiento farmacológico más tratamiento psicológico es el conjunto que ofrece mejores resultados para dejar de fumar.

Nicole Hass: ¿Somos realmente conscientes de que el tabaquismo es una enfermedad o lo estamos viendo como un vicio? Los jóvenes no son conscientes de que realmente es una enfermedad. En todo caso, si lo relacionan con una enfermedad, es con el cáncer de pulmón. En ningún momento se relaciona el tabaquismo enfermedades respiratorias como puede ser la EPOC o el asma.

Pedro Rodríguez: Tenemos que ayudar a la gente a que entienda que la conducta y la actitud es determinante en adquisición de enfermedades. Creo que por ahí pasa la cultura o los programas preventivos, no solo informar, sino cómo hay que ayudar.

Carlos A. Jiménez: Hay 10 millones de fumadores en España y la mayor parte de ellos quieren dejar de fumar; para dejar de fumar tienen que recibir el tratamiento farmacológico y el asesoramiento psicológico adecuados.

Decir que solamente pueden prescribir los médicos de Atención Primaria es un error porque contra el tabaquismo combatimos todos los profesionales sanitarios. Tenemos que procurar que prescriban tratamiento farmacológico los profesionales que mejor estén preparados para tratar el tabaquismo.

Paz Vaquero: "Para los jóvenes fumar cachimba o cigarrillo electrónico no es fumar".

José Luis Díaz-Maroto: El consumo de tabaco se relaciona con más de 27 enfermedades. Por tanto, entrarían todos los especialistas, sean de hospital o sean de Primaria, acompañados también por la labor importantísima de enfermeros de Primaria y especializada.

Pedro Rodríguez: La Atención Primaria es la puerta de entrada y tiene organización suficiente como para recibir las demandas. El siguiente escalón es cómo nos coordinamos entre Atención Primaria y el resto de especialidades para que podamos conseguir mejores resultados.

Paz Vaquero: Nosotros no podemos prescribir como Enfermería hasta que no salga el famoso decreto. Pero el seguimiento es fundamental y lo debe hacer todo aquel personal que esté preparado, pero hay que prepararse para hacerlo. Hay que formarse.

Pedro Rodríguez: Puede hacer el seguimiento cualquiera pero tengamos cuidado porque podemos caer en contradicciones unos profesionales y otros.

Nicole Hass: Yo os planteo otra pregunta: Si nosotros realmente queremos llegar a los fumadores jóvenes, ¿vosotros pensáis que los fumadores jóvenes realmente acuden al médico de cabecera? Yo creo que tenemos que buscar más otras fórmulas diferentes.

Hay un teléfono de la Consejería de Sanidad de Madrid donde puedes llamar si quieres dejar de fumar: 900 124 365. Además, te atienden durante las 24 horas de lunes a domingo.

Carlos A. Jiménez: El tratamiento del tabaquismo no es para los jóvenes, porque la mayor parte de ellos no quieren dejar de fumar. El problema con los jóvenes es hay que sensibilizarles, pero no por la vía de que van a padecer enfermedades graves, sino por otras vías como que fumar disminuye la calidad de vida, hace envejecer antes, mal olor en la ropa y el pelo, etc. 

Nicole Hass: Pero no lo estamos haciendo.

Carlos A. Jiménez: Claro, hay que hacerlo. Nosotros tenemos la Unidad Especializada en Tabaquismo de la Comunidad de Madrid en la que recibimos a fumadores que nos son enviados desde Atención Primaria cumpliendo una serie de criterios de derivación. La edad media de los pacientes que recibimos están en torno a 48 años. Jóvenes por debajo de los 18 años recibimos poquísimos. Y muchas veces, cuando vienen, lo hacen arrastrados por su madre sin que ellos auténticamente lo pidan. Por eso, el tratamiento al tabaquismo debería dirigirse a los adultos y la prevención hacia los jóvenes.

Pedro Rodríguez: En el tabaco hay algunas ideas preconcebidas y erróneas como pueden ser "que me hace más hombre" o que "así yo me tranquilizo"...

Nicole Hass: Más mujer también, porque ahora ha cambiado el perfil.

Carlos A. Jiménez hace un repaso por los datos de prevalencia del tabaquismo en la sociedad española.

Pedro Rodríguez: Sí, efectivamente, además ha habido un aumento. Hay que transmitir todos estos mensajes y decir "tú fuma si quieres, pero no te sirve para lo que tú crees que te sirve". Lo importante es que cuantas más personas dejen de fumar, mucho mejor, pero si conseguimos que aquellas personas que están empezando o que no han empezado no entren al grupo de personas que van a acabar fumando sería un exitazo de los programas que pongamos en marcha.

Nicole Hass: ¿Pero entonces no son pacientes los jóvenes? ¡Son pacientes también!

Pedro Rodríguez: ¡Claro que son pacientes! Tenemos que hacer prevención.

José Luis Díaz-Maroto: Es verdad que la franja que va desde los 14 hasta los 20 años se nos escapa. Debería haber más colaboración en Atención Primaria y educación –colegios, institutos– y dar una charla en la que ellos mismos participen, entre neumólogos y entre ellos.

Pedro Rodríguez: Y hay que tener cuidado con los mensajes. Las imágenes que se ponen en las cajetillas de tabaco ¿han tenido efecto o no? Yo tengo dudas.

Carlos A. Jiménez: No banalicemos eso. Hay estudios que demuestran que la colocación de este tipo de imágenes y ese tipo de alertas sanitarias en los paquetes tiene su beneficio tanto en jóvenes como en adultos. La forma de combatir el tabaquismo es con medidas complementarias. No solamente financiando el tratamiento del tabaquismo sino además medidas preventivas en los jóvenes, de control de la publicidad, de empaquetado genérico, etc.

Nicole Hass: En las empresas, el tabaquismo causa mucho absentismo y falta de productividad. Suponen casi 8.000 millones de euros lo que perjudica el tabaquismo a las empresas, por lo que tenemos que enganchar a las empresas también en este proceso.

José Luis Díaz-Maroto: Muchas empresas ofrecen ya tratamiento financiado por ellas mismas a sus empleados, por tanto, al final, le va hacer ahorrar a corto, a medio y a largo plazo.

Un momento durante el debate organizado por Redacción Médica.

¿Cómo debería de ser el seguimiento de los pacientes que quieren dejar de fumar?

José Luis Díaz-Maroto: Los que hagamos diagnóstico y tratamiento haremos el seguimiento. Seamos de Primaria, de especializada, sean enfermeras, psicólogos o farmacéuticos. Todos haríamos prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Y cuando no sepamos, tendríamos que derivar a una unidad especializada de tabaquismo.

Carlos A. Jiménez: El tabaquismo es una enfermedad crónica y así es como hay que enfocarlo. La idea es que hay fumadores que requieren un tratamiento farmacológico y un apoyo psicológico de intensidad leve que se le puede ir dando a lo largo de un tiempo con no muchas visitas de seguimiento, y con eso más o menos estos fumadores dejan de fumar.

Pero es cierto que 

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Hay fumadores que tienen una patología cardíaca, una patología pulmonar, una patología psiquiátrica que hace que sea más difícil que dejen de fumar

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, que han intentado muchas veces dejar de fumar y no lo han conseguido, incluso siguiendo un tratamiento.

Hay fumadores que tienen una patología cardíaca, una patología pulmonar, una patología psiquiátrica que hace que sea más difícil que dejen de fumar. Hay fumadoras embarazadas que requieren un tratamiento mucho más especializado. Esos grupos de fumadores requieren de un tratamiento más específico. Y, después, de un seguimiento más intenso. Requieren de unidades especializadas perfectamente acreditadas donde se puede hacer ese tratamiento y ese seguimiento.

Nicole Hass: Tenemos 60 unidades de tabaquismo. Pero también os pregunto ¿la sociedad sabe dónde están estas unidades de tabaquismo? Porque yo he preguntado para ver si lo sabían las señoritas que contestaban en la Consejería de Sanidad y no me lo han sabido decir. Hasta las asociaciones de pacientes deberíamos implicarnos más.

Pedro Rodríguez: La gente conoce que hay centros, por ejemplo, de drogodependencias, pero a nadie se le ocurre pensar que el tabaco es una de las cosas que a lo mejor tiene que ser asumida... Uno que consume tabaco es un drogodependiente también, ¿no? Hay que sensibilizar precisamente de que estas unidades existen, que a lo mejor pueden asumir la responsabilidad de atenderles.

La Comisión de Precios ha puesto diferentes condiciones, como un solo intento al año, para la financiación de bupropion o vareniclina.

Pedro Rodríguez: "Los pacientes deben tener buena conducta para que los fármacos sean efectivos".

Pedro Rodríguez: Me preocupa. Yo propondría analizar el porqué del fracaso, porque si lo analizo voy a encontrar variables que me ayudan a tener éxito en el siguiente intento.

Carlos A. Jiménez: La financiación hay que aplaudirla, pero ha salido con algunos déficits importantes. Solo se financia el tratamiento del tabaquismo para aquellos que fumen 10 o más cigarrillos al día, que tengan siete o más puntos en el test de Fagerström y solo una vez al año. Esto es poner sobre el papel muchas cortapisas, porque fumadores con siete o más puntos en el test de Fagerström hay muy pocos en la población general. Todos los fumadores, incluso los que tienen 2 puntos en el test de Fagerström, requieren tratamiento farmacológico para dejar de fumar.

Es más, en principio solamente se puede prescribir una medicación. Hay muchos fumadores que a lo mejor requieren una terapia combinada: sustitutiva, chicles y parches, o vareniclina y parches de nicotina. 

Paz Vaquero: Otra cosa es que tiene que haber un intento previo el último año. ¿De verdad tienen asumido los gestores que el tabaquismo es una enfermedad? ¿En algún momento tú te planteas no dar un antihipertensivo a un paciente con una tensión arterial alta porque el año anterior ha comido con sal? Esto es lo mismo, si el paciente que viene no ha hecho ningún intento previo, ¿por qué no le puedo ofertar el tratamiento?

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"Los administradores de la política sanitaria no han entendido que el tabaquismo es una enfermedad crónica"

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Pedro Rodríguez: No es solo que te pidan un intento de cesación tabáquica, sino que se pueda constatar. ¿Y cómo constato esto? ¿Qué hago, le paso el test de la verdad a ver si me está mintiendo o no? Es importante lo que dice Paz y lo comparto.

Carlos A. Jiménez: Los administradores de la política sanitaria todavía no han entendido que el tabaquismo es una enfermedad crónica y que existen tratamientos eficaces, seguros y con una relación coste-beneficio estupenda para ayudar a dejar de fumar.

Antes de la crisis se financiaban los tratamientos del tabaquismo. En Madrid se estuvieron financiando, dándose totalmente gratis, durante siete u ocho años, con unos resultados espléndidos. Con la crisis, la decisión que toman los políticos sanitarios fue dejar de financiar los tratamientos del tabaquismo, aunque son los que mejor relación coste-beneficio tienen, dejando otros que tienen peor relación coste-beneficio. No lo entiendo.

En cuanto a los fármacos que se han financiado, ¿son suficientes? ¿Por qué creen que se han financiado estos dos y otros no?

José Luis Díaz-Maroto habla sobre los diferentes tipos de fumadores.

Nicole Hass: No es suficiente. Cada paciente es un mundo y tiene una serie de características. El médico tiene que tener la facilidad de prescribir lo que realmente él considera que es mejor para el paciente, siempre hablando directamente con él. Habrá casos que necesiten diferentes tratamientos farmacológicos conjuntamente, no solamente uno.

José Luis Díaz-Maroto: Quizás lo hayan hecho porque bupropion es de prescripción médica y la TSN es de venta libre. No encuentro otra opción porque hay tratamientos combinados, como se ha comentado.

Carlos A. Jiménez: Está claro que lo que hay que financiar por el sistema público son los tratamientos que son eficaces y seguros. Los tres tratamientos eficaces y seguros para dejar de fumar son bupropion, vareniclina y las formas de terapia sustitutiva con nicotina que hay en nuestro país: el chicle, el parche, los comprimidos y el spray bucal.

En cuanto al perfil del candidato, ¿se debe medir el riesgo del paciente para la prescripción?

Carlos A. Jiménez: Hay mucho desconocimiento sobre este tema. En el momento actual disponemos de un ensayo clínico, diseñado por la FDA y encaminado a saber cuál era la eficacia y la seguridad de uso de esos medicamentos no solo en fumadores sanos, sino también en fumadores con patología psiquiátrica controlada. Este estudio incluyó a 8.000 fumadores y se hizo en 160 centros sanitarios de todo el mundo, sus resultados valen para todos los ámbitos y para todos los países.

Pues ese estudio vino a demostrar que los tres medicamentos, parches de nicotina, vareniclina y bupropion, eran seguros en fumadores sanos, en fumadores con patología psiquiátrica controlada y en fumadores con patología cardiaca controlada. Lo que produce depresiones y ataques al corazón es fumar y no los medicamentos para dejar de fumar. Así que eso tengámoslo claro.

José Luis Díaz-Maroto: Quien debe recibir tratamiento farmacológico serían todos los fumadores menos, según la guía americana, los que fumasen menos de 10 cigarrillos diarios, adolescentes y embarazadas, pero el resto debe recibir tratamiento farmacológico y tratamiento psicológico. Los que dejan de fumar con voluntad, el 80 por ciento de ellos sin tratamiento recaen en la primera semana.

Conclusiones

Conclusiones del debate 'Prescripción de fármacos para el tratamiento del tabaquismo'.

Paz Vaquero: Todos los tratamientos deberían financiarse a todos los pacientes que quieren hacer un intento, sin ponerles cortapisas de ningún tipo. Los gestores deberían tener más en cuenta que el tabaquismo es una enfermedad y como tal habría que tratarla.

El seguimiento y el abordaje al tabaquismo lo debería hacer todo aquel profesional sanitario que esté preparado para ello, pero hay que formarse. Y desde luego hay que hacer muchísima más prevención en nuestros jóvenes, quienes deben conocer y saber que cualquier forma de fumar, como lo es el cigarrillo electrónico, significa fumar.

Pedro Rodríguez: En esta dependencia, aparte de la sustancia física que hace que yo dependa de ella, hay cuestiones comportamentales y actitudinales, y esto es lo que justifica la intención de la psicología. Primero, para generar motivación. Es importante que se incorpore de manera explícita la intervención de la psicología: antes del tratamiento, durante el tratamiento y después del tratamiento para que sea un seguimiento, como mínimo, a un medio y largo plazo.

Carlos A. Jiménez: Estamos ante una enfermedad crónica que la padece entre el 24  y el 26 por ciento de la población general española. No hay ninguna enfermedad crónica con tanta prevalencia como esta. Causa 60.000 muertos cada año en España: ninguna enfermedad crónica causa tantísimas muertes al año en nuestro país.

En este momento, existen unos tratamientos que son eficaces y seguros para ayudar a que los pacientes que padecen esta enfermedad crónica dejen de fumar. Si prescribimos esos tratamientos vamos a ayudar a que dejen de fumar nuestros pacientes. El tabaquismo es el principal problema sanitario y, en consecuencia, todos los profesionales sanitarios tenemos que estar presentes para tratar de solventarlo Y tenemos que aprender cómo solventarlo, así que todos tenemos que estar formados.

Y por último, vemos muy bien esta medida de financiación de los tratamientos del tabaquismo y felicitamos al Ministerio por ello, pero también le decimos que, por favor, no pongan tantas cortapisas y que se financien todos los tratamientos del tabaquismo.

José Luis Díaz-Maroto: Quiero mandar un mensaje a los pacientes fumadores. Dejar de fumar es la mejor medida de salud que puede adoptar un paciente fumador en toda su vida. ¿Y saben una cosa? Que nos acercamos al 1 de enero y ¿sabes cuáles son los objetivos de la población del 1 de enero? Hacer dieta, uno. Dos, aprender inglés. Y tres, dejar de fumar. Por lo tanto, les animo a que este 1 de enero se ayuden a dejar de fumar y cuenten con farmacéuticos y psicológicos, médicos y enfermeros para lograrlo.

Nicole Hass: Me gustaría añadir una frase que figura en el Ministerio de Sanidad que dice que el tabaquismo constituye el principal problema en la salud pública prevenible en los países desarrollados, siendo la primera causa de mortalidad y morbilidad evitados en nuestro país. Así que realmente lo podemos evitar. Y que lo consigamos depende de todos nosotros, por lo que necesitamos estar juntos.