Diabetes: El 15% de ingresos por hipoglucemia se debe al sobretratamiento

Reducir los niveles de glucosa en sangre es un objetivo habitual en el manejo de la diabetes tipo 2. Sin embargo, no todo vale ya que un tratamiento intensivo puede generar más problemas que beneficios, como ha demostrado un estudio realizado en Estados Unidos.

Publicado en Mayo Clinic Proceedings y tomando como base la población incluida en la Encuesta de Salud Nacional y Examen de Nutrición (Nhanes) entre 2011 y 2014, determinó que el 15,15 por ciento de las hospitalizaciones por hipoglucemia –y el 15,03 por ciento de las visitas a Urgencias– fueron atribuidas a un tratamiento intensivo para reducir la glucosa en pacientes clínicamente complejos.

Tratamiento intensivo para reducir la glucosa

El trabajo definió los pacientes clínicamente complejos aquellos con 75 años o más, que tenían limitaciones para realizar al menos dos tareas diarias, sufrían una enfermedad renal terminal o tenían tres o más afecciones crónicas.

El tratamiento intensivo, esto es, aquel que buscaba reducir los niveles de glucosa por debajo del 5,6 por ciento con un fármaco o del 6,4 por ciento usando dos o más, “fue igualmente prevalente entre los adultos estadounidenses, sin importar su complejidad clínica”, apuntan los autores, liderados por Grace K. Mahoney, del departamento de Informática Biomédica de la Escuela de Medicina de Harvard.

Diabetes e hipoglucemias

En España este sobretratamiento “es relativamente frecuente”, apunta Juana Carretero, internista del Hospital Comarcal de Zafra y vocal del Obesidad y Nutrición del Grupo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

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Carretero: "Es habitual encontrarse pacientes con complejos regímenes de tratamiento, múltiples dosis de insulina o fármacos secretagogos"

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A pesar de que en pacientes complejos las guías aconsejan no ser estrictos con las cifras de HbA1c, “debiendo estar en torno al 8 por ciento por el elevado riesgo de hipoglucemias y la probabilidad de reacciones adversas”, es habitual encontrarse “pacientes con complejos regímenes de tratamiento, múltiples dosis de insulina o fármacos secretagogos como las sulfonilureas con alta probabilidad de desarrollo de hipoglucemias”.

Las hipoglucemias aumentan la morbimortalidad cardiovascular, la mortalidad por todas las causas y las caídas, “que en personas mayores son la principal causa de fractura de cadera y empeoran mucho la calidad de vida”.

Intensidad del tratamiento de la diabetes

Carretero cita un reciente artículo de la Revista Clínica Española donde indica que, de los casi 5.000 pacientes con diabetes analizados, el 25,9 por ciento de ellos tenían alto riesgo de hipoglucemia grave, estando la mitad con fármacos secretagogos, y una cuarta parte, con dos o más dosis de insulina.

“Las hipoglucemias son las grandes desconocidas en la asistencia a las personas con diabetes”, sostiene la internista. “El médico, bien por falta de tiempo en consulta o bien simplemente por olvido, no acostumbra a preguntar activamente por la hipoglucemias, y el paciente no hace referencia habitualmente a ellas”. Y concluye: “Fijamos objetivos de control de glucemia siempre refiriéndonos a las hiperglucemias pero no damos pautas de actuación cuando aparecen hipoglucemias”.

Por eso, Carretero señala que uno de los grandes enemigos de las personas con diabetes es la inercia terapéutica, “instaurar un tratamiento y pensar que ya es para siempre. Hay que monitorizarlo, intensificarlo cuando es preciso, pero también desescalarlo en función del tipo de paciente y ajustarlo a nuevas situaciones que puedan aparecer”.

Glucosa por debajo del 7 por ciento

El trabajo publicado en Mayo Clinic Proceedings señala que el 48,8 por ciento de los estadounidenses con diabetes tenían niveles de glucosa menores del 7 por ciento y, de ellos, el 32,3 por ciento eran clínicamente complejos, y el 21,6 por ciento recibían un tratamiento considerado intenso sin que hubiera diferencias por la complejidad clínica.

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"Disponemos de fármacos con bajo riesgo de hipoglucemias que deben ser la base del tratamiento de estos pacientes"

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En el periodo de estudio, se estimó que 31.511 hospitalizaciones y 30.954 visitas a Urgencias es debían a hipoglucemias, de las cuales 4.774 ingresos y 4.804 visitas se atribuyeron al tratamiento intensivo para bajar los niveles de HbA1c.

Por ello, los autores desaconsejan “fuertemente” el tratamiento intensivo para reducir la glucosa y recuerdan que los pacientes en riesgo de hipoglucemia pueden beneficiarse de una desintensificación.

Diabetes y fragilidad

Juana Carretero se muestra de acuerdo con estas recomendaciones. “Actualmente disponemos de fármacos con bajo riesgo de hipoglucemias, que deben ser la base de tratamiento de estos pacientes”.

“Y fíjate que no hablo de edad, que por sí misma no es contraindicación para instaurar o retirar un tratamiento”, aclara, “sino de función, de estado cognitivo, de fragilidad. Esta sí es clave a la hora de valorar el tratamiento a iniciar”. Como bien recuerda: “Primum non nocere”.