"Los médicos no podemos ser absolutamente estrictos con la alimentación"

En una consulta de Atención Primaria, las recomendaciones sobre prevención de la salud van más allá de los consejos de alimentación y abarcan el conjunto de los hábitos de vida. De hecho, solo si se conoce bien al paciente, su actividad física, su entorno laboral, su familia y su capacidad adquisitiva, se pueden recomendar cambios en los hábitos "de forma razonada" y evitando las prohibiciones.

Así lo ha defendido Marisa López, miembro del grupo de trabajo de Nutrición de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen) en una entrevista para Redacción Médica en la que ha señalado que "los médicos no podemos ser absolutamente estrictos con la alimentación".

¿Qué es una alimentación saludable?

Para poder definir qué es una alimentación saludable hay que referenciarla a la persona a la que vamos a dirigir esa recomendación. Estamos escuchando que es tomar frutas y verduras, o la dieta mediterránea, o algún otro tipo de dieta atlántica. Pero todas estas recomendaciones que se están generalizando hay que hacerlas de forma particular.

Hay que saber cómo es la persona que tenemos delante, qué edad tiene, qué actividad física realiza, si padece o no alguna enfermedad, si tiene alguna intolerancia o si está tomando algún fármaco. Hace falta tener una buena anamnesis y una buena historia clínica para poder indicar qué alimentos son beneficiosos para cada paciente. Por eso, si me piden que defina qué es una alimentación saludable, habría que hacerlo para cada persona en particular y no una recomendación general.

Marisa López explica qué es una alimentación saludable.

¿Hasta dónde es saludable una alimentación normal? Es decir, ¿qué 'pecados' pueden ser admitidos por el médico sin poner en peligro la salud del paciente que acude a consulta?

Cada persona tiene una forma y un estilo de vida y éste además tiene muchos ítems. Por eso, si hablamos de algún elemento que no está considerado demasiado saludable, como puede ser la ingesta de grasas, hidratos de carbono o algún otro tipo de nutriente, tendría que saber qué tipo de actividad o profesión tiene la persona a la que se va a dirigir esa recomendación.

Si tengo un paciente diabético, que es jardinero, y tiene que hacer cinco comidas al día, no le puedo pedir que pare a media mañana para hacerse una ensalada porque 'es lo recomendable'. Pero por su patología tiene que ingerir alimentos y a lo mejor tiene que hacerlo mediante una barrita o con algún suplemento o con algo que ya lleve cocinado. Por eso de lo que hablamos es de individualizar y concretar.

¿Qué le puedo decir en un momento determinado que puede 'saltarse'? No tenemos que olvidarnos que la vida es la vida, y que el estilo de vida no es un régimen que todos los días cumplamos a rajatabla. Si un día se celebra un cumpleaños, el paciente puede saltarse lo que tiene marcado, poco, quizá no demasiado, pero desde mi punto de vista sí que se puede permitir.

Que el médico sea estricto en temas nutricionales, ¿puede llegar a ser contraproducente? Es decir, que al ver imposible la adherencia a una alimentación sana, el paciente lo dé por perdido.

En mi experiencia sí. Si prohíbo algo en mi consulta de Atención Primaria, el paciente puede decirme que la va a cumplir y, en cuanto salga por la puerta del despacho, hacer lo que quiera. Otra cosa es que yo le razone, convenza y haga partícipe de las virtudes de un cierto tipo de alimentación, para que haga suya esa recomendación y se comprometa. Esto va a generar mucha mayor adherencia que una prohibición.

¿Está olvidando el médico el concepto de satisfacción a la hora de hablar de nutrición en consulta?

Es verdad que cuando hacemos alguna recomendación, no figura la pregunta de qué le gusta al paciente. Le podemos indicar que solo puede tomar determinados vegetales y el paciente es incapaz de comerlos porque no le agradan. Por eso hay que preguntarle y, de alguna manera, diseñar su dieta de acuerdo a sus preferencias. Hay mucha verdura, mucha fruta y mucho pescado para elegir. No hay que ser estrictos.

A este respecto, ¿ve factible que en la consulta no solo se recomienden alimentos y se pueda plantear una dieta, sino que además se den consejos de cocinado?

Totalmente. El tipo de cocción (asados, frituras, ebullición, papillot) determina qué micronutrientes y qué vitaminas se conserven o se puedan perder. Con lo cual, además de recomendar verduras debemos explicar cómo se deben preparar, puesto que si se cocinan demasiado se pueden perder los nutrientes beneficiosos.

Marisa López, en un momento durante la entrevista.

¿Se aplica no solo desde el punto de vista nutricional sino desde el punto de vista del paciente?

También. Hay multitud de especias que se pueden mezclar y si hemos retirado la sal o no hacemos una fritura con un guiso demasiado cargado en grasas, podemos enseñar a que utilice determinada condimentación que sea acertada para el paciente, que le guste y que no le perjudique.

Ante el aumento del consumo de productos procesados, precocinados, envasados y listos para comer, ¿hay recomendaciones médicas sobre la manera más saludable de incluirlos en la dieta?

Tal cual se formula la pregunta, la respuesta es no. Otra cosa es lo que comentábamos, que particularmente a una persona, por su situación laboral se le recomiende utilizar un determinado suplemento, plato cocinado, o una barrita, porque consideremos que puede ser beneficioso.

Pero, en general, tendrían que ser muy estrictos los medios de control de esos alimentos procesados para que no haya un alto contenido en grasas no saludables (trans), en sal, que también es un medio de conservación pero muy perjudicial para algunas personas, o en algún excipiente, que tampoco se dice pero cada día hay más evidencia de que determinados excipientes pueden producir intolerancias e incluso alergias importantes en algunas personas.

Así que, si me preguntan si lo puedo recomendar como un tipo saludable de alimentación, la respuesta es "no". En todo caso hablamos de alimentos preparados de forma industrial. Otro asunto es que se cocine previamente, y después se caliente para consumir.

---

"A la hora de hacer una recomendación hay que tener presente a la familia del paciente y su poder adquisitivo"

---

¿Se tiene en cuenta el precio del producto, la facilidad de acceso, etc. cuando se recomienda una dieta?

Yo siempre lo he tenido. Llevo mucho tiempo en consulta de nutrición, y cuando empezó la recomendación de consumir pescados blancos, eran poco accesibles. Por ejemplo, un lenguado puede no ser asequible, y ya en aquel momento muchos pacientes señalaban que no podían comer lenguado u otro tipo de productos.

Por eso debemos tener muy presente también la familia que tengamos delante, qué nivel económico y qué poder adquisitivo tiene y, por supuesto, recordar que se pueden reemplazar los productos que no sean de fácil acceso. Hay muchos otros que pueden ser igual de saludables y que pueden no tener un precio elevado.

¿Y en cuanto al conjunto de los profesionales? ¿Se ha abordado esta cuestión?

Se ha tratado, pero falta formación. Hacen falta medios para dar cursos y talleres porque no todos los compañeros sanitarios saben manejarse y distinguir todas las cuestiones de las que estamos hablando como son los precios, micronutrientes, macronutrientes, tipos de cocinado, etcétera. Sería necesario incidir más en su formación.

¿Se tienen en cuenta además el entorno familiar y social en el que se mueven las personas a la hora de hacer recomendaciones nutricionales?

Sí, por lo menos en mi caso. Creo que es una cuestión fundamental. Además, en una familia no se pueden hacer cinco comidas. Una pareja a lo mejor puede, pero en el momento en que la alimentación es para los abuelos, para los niños o para los padres tiene que ser algo consensuado y que puedan comer todos lo mismo.

Es cierto que si hay una patología severa, como una alergia alimentaria, es comprensible que se llegue a un acuerdo y que en una casa no se tome un determinado alimento o un determinado nutriente, pero cuando estamos intentando buscar una dieta equilibrada deben ponerse de acuerdo todos los miembros.

¿Es realista el abordaje nutricional en la consulta y en ámbitos de prevención y promoción de la salud?

En Atención Primaria sí que lo entendemos como un planteamiento realista porque hacemos educación para la salud. Y educación para la salud significa que se incluyan todos los aspectos relacionados con la promoción. Desde que la madre está embarazada se le indica qué tipo de alimentación debe seguir durante el embarazo y qué alimentación deben seguir los niños tras el parto. En ese sentido hablamos de una alimentación realista. Y esta labor la llevamos a cabo no solo los médicos de Atención Primaria sino los profesionales de Enfermería o Pediatría, y también con campañas escolares.

Para López hace falta una mayor formación de los profesionales en Nutrición.

¿Qué más se puede hacer para mejorar la dieta de los españoles?

Repetir, repetir y repetir. Si no, se olvida. La pregunta que nos hacemos todos es, ¿si hemos insistido tanto, ¿por qué ha aumentado la obesidad infantil? Lo que hay que hacer es concienciar, tanto a las familias como a la profesión sanitaria y a los profesores, y seguir recordando que, aunque un día nos saltemos la dieta porque es humano y no podemos ser absolutamente estrictos, realicemos algo más de actividad física, o que, al día siguiente, tengamos algo más de restricción calórica.

¿Tienen efecto las campañas de comunicación?

Sí, tienen efecto. Lo que me gustaría es que se generara algún tipo de control para que hubiera campañas que no generaran bulos, sino que fueran lo más estrictas posible. Y también que se diera información de la que hay evidencia para que se pudiera mejorar la alimentación desde niños hasta personas mayores, y todos aquellos pacientes que puedan tener algún otro tipo de patología.