Enfoque proactivo para la detección temprana de la enfermedad renal crónica

Cada año se producen millones de muertes prematuras por enfermedad renal crónica (ERC) y aumenta el número de complicaciones relacionadas con esta patología, causada por el daño progresivo en los riñones. Esto se debe, en gran parte, a las complicaciones que rodean a su diagnóstico hasta el punto de ser catalogada por la Sociedad Española de Nefrología como una "epidemia silenciosa". Al tratarse de una enfermedad eminentemente asintomática no es hasta los estadíos más avanzados cuando los profesionales sanitarios suelen detectarla y establecer un tratamiento, tal y como advierte Juan Navarro, jefe de Servicio de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, en Santa Cruz de Tenerife en esta entrevista realizada por Redacción Médica en colaboración en colaboración con la Alianza Boehringer Ingelheim y Lilly.

Por ello, a pesar de afectar a 1 de cada 7 adultos en España, la mayoría de pacientes no son diagnosticados en fases tempranas de la enfermedad. Consciente de esta realidad, el nefrólogo desgrana los factores de riesgo que pueden alentar la aparición de esta patología renal y, por tanto, favorecer su identificación temprana en estas personas. 

¿Qué sucede en el organismo de un paciente con enfermedad renal crónica? ¿Qué fallos puede provocar?

Para contestar a esta pregunta hemos de referirnos en primer lugar a las funciones del riñón, que son diversas. Quizás la función más conocida sea la eliminación a través de la orina de los metabolitos de desecho que se generan en las diferentes reacciones metabólicas del organismo, así como sustancias extrañas, agentes químicos y fármacos. Además de esta función depuradora, el riñón participa de forma esencial en la homeostasis del medio interno a través de la regulación del agua, iones y del equilibrio ácido-base. Otra de las funciones relevantes del riñón es la producción de hormonas que actúan en procesos fundamentales del organismo, como la renina en el control de la presión arterial, la eritropoyetina en la producción de hematíes o la vitamina D en la regulación del metabolismo óseo-mineral.

De esta forma, cuando el riñón va perdiendo progresivamente su capacidad para mantener estas funciones, como acontece en la ERC, son diversas las alteraciones que se producen, como por ejemplo la incapacidad para eliminar esos metabolitos de desecho que se acumulan en el organismo y se convierten en verdaderas sustancias tóxicas, de ahí que nos refiramos a ellas como toxinas urémicas.

En relación con la pérdida de la capacidad de mantener la homeostasis del medio interno, pueden aparecer congestión y edemas al no poder eliminar sodio y agua, tendencia a la hiperpotasemia debido a la reducción en la excreción de potasio o el desarrollo de acidosis metabólica al no poder eliminar la carga ácida que se genera. En cuanto a otras alteraciones, existe una retención de fósforo, una deficiencia de producción de la forma activa de la vitamina D o un incremento en los niveles de hormona paratiroidea, entre otras alteraciones.
 
¿Cuáles son sus síntomas asociados? ¿Qué complicaciones pueden servir como señal de alerta para los pacientes a la hora de acudir a consulta?
 
Uno de los aspectos más importantes en la fisiopatología renal es la capacidad de adaptación del riñón a la pérdida progresiva de masa renal funcionante, de forma que aún cuando exista una reducción importante de nefronas (las unidades funcionales del riñón), las nefronas restantes son capaces de aumentar su carga de trabajo y logran compensar la pérdida de función renal hasta etapas bastante evolucionadas de la ERC. Es por ello por lo que la sintomatología derivada de la ERC suele aparecer cuando ya ha habido una pérdida muy importante de la masa renal.

Por otra parte, la sintomatología de la ERC es bastante inespecífica en la mayoría de las ocasiones, y puede incluir cansancio, debilidad, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, calambres o espasmos musculares, prurito, edemas, hipertensión, etc. Estos hechos, la ausencia de síntomas hasta etapas avanzadas y la poca especificidad de los mismos, son aspectos que inciden en la importancia de detectar precozmente la ERC, antes de que sea sintomática.
 
Más allá de lo comentado, es muy importante tener presente la relación estrecha que existe entre ERC, enfermedad cardiovascular y mortalidad. Conceptualmente, un diagnóstico de ERC identifica a personas que tienen un riesgo de muerte prematura entre 2 y 7 veces superior a aquellas que no tienen ERC.
 
¿Qué beneficios reporta la detección precoz de esta enfermedad? ¿Qué aspectos indican la etapa de la enfermedad en la que se encuentra el paciente?
 
Esta falta de sintomatología hasta etapas avanzadas de la ERC es un aspecto que incide en la necesidad de detectar y diagnosticar precozmente esta patología. La detección y el diagnóstico precoz permitirán adoptar las medidas terapéuticas de forma temprana, destinadas a evitar la progresión del daño renal, a reducir el riesgo de que el paciente llegue a una situación donde la pérdida de función renal sea tan importante que se precise iniciar terapia renal sustitutiva mediante tratamiento con diálisis o recibir un trasplante renal. Pero este abordaje temprano de la ERC, dada la estrecha relación comentada anteriormente entre enfermedad renal y cardiovascular, también permitirá reducir el riesgo de eventos y de mortalidad cardiovascular del paciente.

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"La ausencia de síntomas hasta etapas avanzadas y la poca especificidad de los mismos, son aspectos que inciden en la importancia de detectar precozmente la ERC, antes de que sea sintomática."

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La ERC se define como la presencia de alteraciones en la estructura o función de los riñones durante un tiempo superior a 3 meses, con consecuencias para la salud independientemente de la causa. Los criterios diagnósticos se refieren, por una parte, al descenso de la función renal, y por otra parte a la existencia de lesión renal, la cual puede evidenciarse por la existencia de alteraciones histológicas, alteraciones en las pruebas de imagen o, lo que es más habitual mediante, el uso de marcadores de daño renal, siendo el más importante y utilizado la excreción renal de albúmina.
 
El filtrado glomerular (FG) es el mejor parámetro para valorar la función renal, siendo lo más habitual el cálculo del filtrado glomerular estimado a partir de la concentración sérica de creatinina mediante la aplicación de ecuaciones, la más recomendada de las cuales es la desarrollada por el grupo CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiololgy Collaboration). Se establecen seis categorías en función del FG, desde la categoría G1, que corresponde a un FG igual o superior a 90 ml/min, hasta la G5, correspondiente a un FG menor de 15 ml/min.
 
Para el caso de la albuminuria, hoy en día ésta puede valorarse en una muestra simple de la primera orina de la mañana, y se basa en el cálculo del cociente entre la concentración de albúmina y la concentración de creatinina, el llamado cociente albúmina/creatinina (CAC). Se establecen tres categorías: A1, albuminuria normal o ligeramente elevada, que corresponde a un CAC < 30 mg/g; categoría A2 que es una  excreción urinaria de albúmina moderadamente aumentada, y que corresponde a un CAC entre 30 y 300 mg/g; y la categoría A3, albuminuria severamente aumentada, que corresponde a un cociente albúmina/creatinina superior a 300 mg/g.
 
En base a la combinación de estas dos variables, nivel de FG y de albuminuria, se clasifica a la ERC, permitiendo además establecer distintos estadios en cuanto al pronóstico de la misma, de forma que a mayor reducción de FG y a mayor incremento de albuminuria, mayor es el riesgo de eventos adversos: progresión de la enfermedad renal, fallo renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y mortalidad global y cardiovascular.
 
¿En qué porcentaje de casos el paciente es diagnosticado cuando ya la enfermedad se encuentra en una fase avanzada?
 
La carga global de enfermedad atribuible a la ERC es alta y está aumentando de forma muy importante. Las estimaciones indican que en el mundo hay 850 millones de personas con ERC, con un riesgo de mortalidad creciente; de hecho, se estima que para el año 2040 la ERC se convertirá en la quinta causa de muerte. Desgraciadamente, todavía muchos pacientes son diagnosticados de ERC cuando ésta ya se encuentra en una etapa avanzada de su evolución, aunque hemos de reconocer que el diagnóstico precoz es cada vez más frecuente. Uno de los aspectos más importantes de este retraso en el diagnóstico es la escasa sintomatología de la ERC que hemos comentado, lo cual incide en la importancia del cribado para la detección precoz. 
 
¿Cómo puede un diagnóstico temprano alterar el pronóstico de dicha patología? ¿Es posible frenar de alguna manera el daño renal?
 
La ERC es, por naturaleza, una enfermedad progresiva donde paulatinamente se van perdiendo las unidades funcionales del riñón. Dado que es una patología con una sintomatología que se presenta tardíamente y bastante inespecífica, necesitamos incidir en su diagnóstico precoz para iniciar, cuanto antes, medidas terapéuticas que cambien el curso evolutivo de la enfermedad.
 
Estas medidas terapéuticas abarcan tanto aspectos no farmacológicos como el uso de fármacos. Las medidas no farmacológicas hacen referencia a hábitos de vida saludable, donde podemos incluir dieta, evitar el sedentarismo, abandono del hábito tabáquico o evitar el sobrepeso y la obesidad, entre otros.
 
Desde el punto de vista farmacológico, el tratamiento estándar para los pacientes con ERC se basaba en el bloqueo del sistema renina-angiotensina, con estudios publicados hace más de 20 años donde estos fármacos demostraron su beneficio renal y cardiovascular. Sin embargo, desde aquel momento se conocía que, a pesar de este tratamiento, todavía existía un importante riesgo residual. 

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" Hay que destacar la gran relevancia de la Atención Primaria. Es en este nivel asistencial donde se encuentra el mayor volumen de pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de ERC y donde vamos a poder realmente hacer prevención primaria."

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La situación actual ha cambiado de forma drástica gracias a la introducción de nuevos grupos farmacológicos, como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), que han demostrado un claro beneficio al frenar la progresión de la ERC, además de presentar beneficio cardiovascular. Además de los iSGLT2, en el contexto del paciente con diabetes tipo 2 hay otros fármacos que han demostrado beneficio renal, como los agonistas del GLP1 (péptido similar al glucagón tipo 1) y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides. 
 
En su opinión como experto, ¿existe infradiagnóstico en el ámbito de la ERC?
 
Claramente, sí, y esta es una situación que debemos cambiar y corregir. Hay estudios recientes realizados en Estados Unidos por los centros para el control y prevención de enfermedades, que muestran que el 90 por ciento de los pacientes con ERC no conocen que padecen esta enfermedad, incluso en los casos de ERC avanzada, donde este porcentaje alcanza el 40 por ciento. También hay estudios en nuestro país, con resultados en la misma línea. Un trabajo muy reciente del Hospital Puerta de Hierro de Madrid muestra que en las dos terceras partes de los pacientes diabéticos que cumplen criterios de ERC en base a las determinaciones analíticas, este diagnóstico no se recoge en su historia clínica. Es por tanto fundamental realizar el diagnóstico de la enfermedad, de la forma más precoz posible, y registrar este diagnóstico en la historia clínica de los pacientes.
  
Desde una perspectiva global, ¿por qué dos de cada tres pacientes con enfermedades crónicas aún no han recibido un diagnóstico?
 
Uno de los aspectos fundamentales para entender esta situación es que muchas de las enfermedades crónicas son silenciosas, dan ninguna o muy poca sintomatología durante largos periodos de tiempo en los que la patología va progresando, y en muchos casos esta sintomatología es leve e inespecífica. Pensemos por ejemplo en la hipertensión arterial y en la hipercolesterolemia. Son patologías que en sí mismas son asintomáticas durante mucho tiempo, pero que en su evolución van produciendo afectación de órganos diana, como el corazón o el riñón, de forma que cuando aparece la sintomatología derivada del daño de estos órganos ya estamos en una etapa bastante avanzada de la enfermedad.
 
Otro de los aspectos relevantes es la propia concienciación personal. Me refiero, por ejemplo, a la falta de adherencia a programas de cribado poblacional de enfermedades como el cáncer de colon, de mama o de próstata, donde existe un porcentaje significativo de personas que no se adhieren a estos programas.
 
¿Cuáles son los principales factores de riesgo para desarrollar ERC?
 
Hay una serie de condiciones con una elevada probabilidad de asociar daño renal, siendo por tanto factores de riesgo para el desarrollo de ERC. Podríamos situar en los primeros puestos de esta lista a la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular, y con un papel cada vez más preponderante la obesidad. Pero hay otros factores, como la edad por encima de 60 años, la presencia de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (tabaquismo, dislipemia, síndrome metabólico), familiares de primer grado con enfermedad renal o con enfermedades renales hereditarias, litiasis renal recurrente o enfermedades obstructivas del tracto urinario o alteraciones estructurales del mismo, otras enfermedades crónicas como enfermedades autoinmunes y neoplasias, antecedente de fracaso renal agudo, o el tratamiento con fármacos nefrotóxicos.
  
¿Cuál es el tratamiento a seguir?
 
Como primer paso parece lógico pensar que debemos actuar de forma específica sobre esos factores de riesgo, corrigiéndolos para evitar o minimizar el desarrollo de ERC (prevención primaria). También es necesario incidir en intervenciones de aplicación general, como por ejemplo un estilo de vida saludable, pues así actuaremos globalmente incluso antes de que aparezcan los factores de riesgo referidos (prevención primordial).
 
En cuanto al tratamiento de la ERC, que equivaldría a hablar de prevención secundaria (prevención de la progresión de la ERC en pacientes que ya la hayan desarrollado), siguen siendo importantes las medidas no farmacológicas, a las que se suman en la actualidad estrategias farmacológicas basadas principalmente en los bloqueadores del sistema renina-angiotensina y los iSGLT2, a los que se añaden en los pacientes diabéticos tipo 2 los agonistas del GLP1 y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides.
 
¿Cómo se trabaja la prevención con estos pacientes de riesgo? ¿Qué medidas es necesario implementar en sus rutinas para reducir la amenaza?
 
En este sentido hay que destacar la gran relevancia de la Atención Primaria. Es en este nivel asistencial donde se encuentra el mayor volumen de pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de ERC y donde vamos a poder realmente hacer prevención primaria de la ERC. Pero además, es en este nivel asistencial donde es particularmente importante implementar y optimizar las estrategias de cribado y detección que permitan identificar la enfermedad en los estadios más tempranos, donde la intervención terapéutica no sólo va a frenar la progresión del daño renal, sino que en muchos casos podemos conseguir la regresión del mismo.
 
Por otra parte, es necesario poner en marcha campañas de salud dirigidas a la población general para que se genere una conciencia acerca de la ERC y sus consecuencias, fomentando, también desde esta perspectiva, hábitos de vida saludable en sentido general. 

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"Frente a un enfoque reactivo basado en el tratamiento de la ERC cuando ésta es diagnosticada, se hace imperativo incidir en un enfoque proactivo."

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Para entender el manejo integral de la ERC es necesario comprender la relación entre la salud renal, cardiovascular y metabólica, ¿podría explicarnos qué es la interconexión cardiorenalmetabólica y por qué es importante en el tratamiento de la ERC?

Este concepto de salud reno-cardio-metabólica se está convirtiendo un paradigma fundamental. Básicamente se explica por la interconexión tan estrecha que existe entre las alteraciones metabólicas (donde destacan la obesidad y la diabetes), la enfermedad cardiovascular (como la enfermedad aterosclerótica o la insuficiencia cardiaca) y la enfermedad renal.

Esta interrelación se fundamenta, por una lado, en que estas enfermedades tienen vías patogénicas y fisiopatológicas comunes, por otra parte, porque el desarrollo de cada una de de estas alteraciones puede influir en el desarrollo y progresión de las otras, y finalmente, desde el punto de vista terapéutico, porque el tratamiento de estas patologías resulta en beneficios para las otras enfermedades, tanto desde el punto de vista de la prevención como de su progresión, con estrategias terapéuticas comunes en muchos de los casos.  
 
Una vez constatado el impacto combinado de las enfermedades cardíacas, renales y metabólicas, ¿cómo debería plantearse el abordaje integrado para mejorar los resultados en salud? ¿Hasta qué punto resulta importante el manejo multidisciplinar en estos casos?
 
Este abordaje resulta esencial, y no solamente en relación al manejo multidisciplinar en el ámbito de la atención hospitalaria, sino también, y de forma fundamental, con una estrecha y fluida interacción con la Atención Primaria.
 
Este abordaje multidisciplinar ya está en marcha, y tenemos ejemplos de éxito. Uno de ellos viene representado por las Unidades cardiorrenales, que se han implementado en muchos centros hospitalarios de todo el país, donde los pacientes que presentan ERC e insuficiencia cardiaca son valorados y manejados en su seguimiento por nefrólogos de forma conjunta con cardiólogos o internistas. Esto resulta en mayor comodidad para el paciente al reducir el número de visitas al hospital, en una toma de decisiones compartidas en un mismo acto clínico, en una reducción de costes, y lo que es más importante, en una mejora de los resultados en salud.
 
Y también se ha puesto en marcha y es una realidad consolidada prácticamente de forma general la interrelación entre niveles asistenciales. En muchas áreas de salud existen programas de conexión virtual entre atención hospitalaria y AP donde se pueden comentar diferentes aspectos relativos al manejo de los pacientes prácticamente en tiempo real entre el especialista hospitalario y el especialista en AP.

La Sociedad Española de Nefrología califica a la ERC como la epidemia silenciosa debido a su alto impacto en la Salud Pública y el desconocimiento que tiene la población acerca de ella, ¿cómo se ha llegado a esto?
 
Podríamos aquí emplear aquella frase de "lo urgente no deja lugar a lo importante". Esta epidemia silenciosa siempre ha estado latente, y afortunadamente desde hace años se está trabajando, y con buenos resultados, para hacer visible a la ERC desde las etapas más tempranas. Pero hemos de tener en cuenta la historia de la Nefrología, una especialidad relativamente joven que inició su desarrollo de la mano de las técnicas de diálisis para pacientes con enfermedad renal muy avanzada que precisaban una terapia que sustituyera la función depurativa del riñón y permitir que estos pacientes sobrevivieran. A medida que las terapias de reemplazo renal (diálisis y trasplante) han ido alcanzando una situación de madurez que permita el acceso generalizado a ellas y con buenos resultados, el foco se ha ido trasladando hacia las etapas anteriores de la enfermedad, buscando estrategias para frenar la progresión del daño renal y el diagnóstico temprano de la misma.
 
Otro aspecto importante fue conseguir homogeneizar la terminología de la enfermedad para que todos, y me estoy refiriendo a los nefrólogos entre nosotros mismos, pero también a otros especialistas tanto de atención hospitalaria como AP, pudiéramos hablar un lenguaje común y referirnos a esta enfermedad en los mismos términos. Tengamos en cuenta que la terminología que hoy manejamos para hablar de ERC y sus diferentes estadios evolutivos se estableció en 2002, inicialmente en función del FG, siendo en 2012 cuando a esta terminología se le añade la albuminuria. A partir de ahí teníamos una terminología clara que permitió la realización de estudios epidemiológicos que permiten obtener datos sólidos sobre la epidemiología de la ERC. 
 
¿Qué medidas de concienciación son necesarias? ¿Qué papel juegan los profesionales sanitarios en este sentido?
 
La concienciación sobre la ERC es una labor global, a nivel de toda la sociedad, con participación de numerosos agentes responsables del desarrollo e implementación de las medidas para el abordaje de la ERC:
 
Las autoridades sanitarias, tanto a nivel macro como micro, que deben ser responsables de campañas dirigidas a la población general a nivel nacional, pero también acciones a nivel de comunidades autónomas y de gestores en los ámbitos hospitalarios y de AP. Las sociedades científicas, que deben elaborar propuestas para el cribado, detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, con estrategias basadas en la evidencia científica.
 
Los investigadores, que con sus trabajos fundamentan esa evidencia científica que antes comentábamos y que permiten la generación y el avance en el conocimiento sobre la ERC. La industria farmacéutica, cuya participación es crucial en base al desarrollo de nuevos fármacos con propiedades nefroprotectoras, aplicables a amplios perfiles de pacientes, al tiempo que permiten consolidar estrategias de Medicina de precisión para el paciente con ERC.
 
Los profesionales sanitarios, como responsables últimos de la traslación al paciente de la evidencia científica en los distintos aspectos del abordaje de la ERC. La población general y los pacientes afectos de ERC , con un espíritu de concienciación de la enfermedad y de compromiso ante las estrategias que a ellos van dirigidas y que buscan los mejores resultados en términos de salud renal.
 
 ¿Qué deberían tener en cuenta los pacientes para cuidar la salud renal en general? ¿Qué hábitos debería incorporar y cuáles deberían evitar? 

Es muy importante tener en cuenta que las terapias disponibles para los pacientes con ERC establecida no reducen los riesgos para la salud hasta los niveles de referencia para las personas de su misma edad y sexo sin ERC. Las estrategias terapéuticas con los nuevos fármacos que hemos comentado anteriormente, resultan en una mejora de los resultados en términos de progresión y eventos renales, cardiovasculares y/o de supervivencia, pero sigue existiendo un riesgo residual aún con el uso de estos nuevos tratamientos. Por ello, frente a un enfoque reactivo basado en el tratamiento de la ERC cuando ésta es diagnosticada, se hace imperativo incidir en un enfoque proactivo basado en la prevención primordial en la población general y la prevención primaria en el ámbito de la Atención Primaria. Será ese enfoque proactivo el que permita preservar la salud renal.

Las intervenciones que se aplican al conjunto de la población definen la prevención primordial, e incluyen, como habíamos comentado anteriormente la promoción de hábitos de vida saludable (dieta, evitar el sedentarismo, abandono del hábito tabáquico, evitar el sobrepeso y la obesidad, etc.) junto a otras acciones como medidas para asegurar la calidad del agua o evitar o limitar y regular la exposición a tóxicos. 

Por su parte, la prevención primaria se refiere a las intervenciones dirigidas a prevenir o retrasar la aparición de ERC en personas que todavía no tienen la enfermedad pero que presentan factores de riesgo de desarrollarla, como diabetes o hipertensión, siendo su aplicación principal en el ámbito de la Atención Primaria. El éxito de este nivel de prevención se basará en la combinación del abordaje del estilo de vida junto al uso de terapias farmacológicas con demostrada evidencia. En este sentido, hoy en día contamos con los iSGLT2, con estudios en pacientes con diabetes tipo 2 que demuestran su capacidad para prevenir el desarrollo de ERC.

Este contenido informativo cuenta con la colaboración de la Alianza Boehringer Ingelheim y Lilly