"La entrada del biosimilar es necesaria para sostener el sistema sanitario"

El sistema sanitario español vive un cambio de paradigma con el impulso de la Medicina de Precisión. Sin embargo, el desarrollo de estos medicamentos personalizados y el creciente envejecimiento de la población están aumentando los costes de la salud, y poniendo en riesgo la sostenibilidad del sistema sanitario. Una forma de contribuir a la sostenibilidad la constituye la utilización de medicamentos biosimilares, medicamentos cuyas moléculas son equivalentes a las del biológico original, pero cuya producción es mucho menos costosa. Para abordar la realidad de los biosimilares, Redacción Médica entrevista al Dr. Rafael Martínez Cabeza de Vaca, director médico de la compañía farmacéutica Sandoz.

El Dr. Rafael Martínez explica las ventajas de los medicamentos biosimilares.

Hace más de una década que existen los biosimilares. ¿Cómo valora la evolución en el acceso a estos medicamentos?

Mi valoración sobre la evolución de los medicamentos biosimilares en estos últimos años es muy positiva. Desde que en 2006 la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprobó el primer biosimilar de hormona de crecimiento hasta hoy en día, los profesionales contamos con 49 medicamentos de 14 moléculas diferentes aprobadas por procedimiento biosimilar.

Ahora existe un número mucho mayor de moléculas en el mercado. En un documento dirigido recientemente a los profesionales sanitarios, la EMA se congratulaba no solamente de haber desarrollado todo lo relativo a la aprobación de los medicamentos biosimilares, sino además de haber cumplido ya 10 años de experiencia con ellos en el mercado y, por tanto, tener ya una referencia en vida real del uso clínico y terapéutico de estos fármacos. La experiencia nos ha permitido confirmar que las normas que estableció la EMA eran absolutamente correctas puesto que no hemos tenido ningún tipo de alerta en estos 10 años, ni en lo que respecta a la eficacia ni a la seguridad. La evolución implica haber pasado de la teoría regulatoria a la práctica real, y ahí el uso de estos medicamentos ha demostrado que son eficaces y seguros.

¿Cuánto queda por mejorar? ¿Qué es lo más prioritario?

Realmente lo fundamental es que lleguemos a una universalización en el conocimiento de toda la evidencia que soporta ya la utilización de biosimilares. La experiencia clínica que tenemos hace que no solamente los documentos reguladores de la EMA o los documentos de las sociedades científicas estén ya respaldando absolutamente el uso de estos medicamentos, sino que además tenemos ya muchos metaanálisis que han demostrado su eficacia y seguridad.

Por lo tanto, necesitamos tener una universalización del conocimiento por parte de clínicos y de los pacientes de lo que son los medicamentos biosimilares. Esto va a requerir, desde luego, mucho trabajo internacional, es decir, mucho trabajo entre la administración sanitaria, clínicos, pacientes y farmacéuticos hospitalarios, que coordinen y decidan cuál es la forma en la que estos medicamentos tienen que utilizarse dentro de los hospitales.

El Dr. Martínez, sobre la importancia de asumir conceptos como variabilidad y extrapolación en biosimilares.

Es muy importante, bajo nuestro punto de vista, que al final sea siempre el clínico quien tome una decisión terapéutica en el uso del biosimilar. Así lo reconoce la EMA, puesto que el clínico es responsable de decidir cuál es el mejor tratamiento para su paciente. Pero, además, es fundamental que la información al paciente se le dé correctamente para poder maximizar el efecto terapéutico.

Por otra parte, estamos convencidos y, ya hay muchos estudios que así lo avalan, que la mejora en la incorporación de los medicamentos biosimilares que ya están en el mercado y los que están por venir, facilitarán la incorporación de todo el arsenal terapéutico innovador que vine en los próximos años como la inmunoterapia y genómica.

Es evidente que una de las principales funciones que cumple el biosimilar es el ahorro de costes en el sistema sanitario. Su contribución a la sostenibilidad es innegable. Los ahorros que genera la introducción de los biosimilares permiten que estos recursos puedan ser utilizados por los sistemas sanitarios para la incorporación del arsenal terapéutico innovador como la terapia CAR-T. Estas nuevas terapias van a exigir un esfuerzo económico muy importante por parte de los sistemas sanitarios y los biosimilares van a jugar un papel enormemente relevante liberando recursos.

Antes de incidir en las ventajas de los biosimilares quería preguntarle por la formación que necesitan los profesionales. ¿Por qué en el ámbito de los biosimilares la formación es fundamental? ¿Cómo debe llevarse a cabo?

Comentaba antes que uno de los grandes retos que tenemos es la universalización en el conocimiento del biosimilar. Esto es crítico. Las agencias de medicamentos han desarrollado documentos para los profesionales sanitarios en los que se transmite una información muy importante de cara a que el clínico tenga confianza plena en estos medicamentos y este a su vez la trasmita al paciente. La formación sobre estos medicamentos debe transmitir que el biosimilar tiene una variabilidad respecto al fármaco original que es la misma que se produce en el medicamento a lo largo de su vida, en los distintos cambios del proceso de fabricación, e incluso entre distintos lotes. Es decir, la EMA no aprueba un medicamento biosimilar si las variaciones que incluye frente a la molécula original excede a las que tiene el medicamento original entre sus distintos lotes. Por tanto, es en todo equivalente absolutamente al medicamento original.

Un momento de la entrevista al Doctor Martínez, director médico de Sandoz.

Esta evidencia es algo que el clínico tiene que conocer, y por lo tanto resulta fundamental que sean las propias sociedades científicas, que en sus documentos de posicionamiento y protocolos de tratamiento han incorporado la utilización de los biosimilares incluso como primera línea cuando implican una reducción del coste (Eular).

Ha comentado antes el gran reto actual que supone alcanzar la sostenibilidad económica con el coste que suponen nuevas terapias como las CART. Los biosimilares pueden jugar ahí una baza importante. ¿Qué ventajas tienen estos fármacos?

Existe un consenso total y absoluto, no solamente a nivel de la administración sanitaria, de que la sostenibilidad es una prioridad si nuestra sociedad quiere tener acceso a medicamentos que van a cambiar no solamente la calidad sino desde luego también la cantidad de vida de las personas. La posibilidad de acceder a estos medicamentos va a depender de crear un sistema sanitario sostenible, y desde luego los biosimilares son fundamentales a la hora de conseguir esta sostenibilidad.

¿Ventajas adicionales de los biosimilares? Se han desarrollado en unas condiciones tecnológicas, analíticas y de síntesis que, evidentemente, han superado ya hace mucho tiempo a aquellas con las que se desarrollaron inicialmente los medicamentos biológicos que ahora le son de referencia. Tienen un componente innovador muy importante porque en procesos que son extremadamente complejos se utilizan métodos que son hasta 10 millones de veces más sensibles que los que se utilizaban cuando se empezaron a sintetizar los primeros biológicos.

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Un artículo publicado en el BMJ demuestra que la bioapariencia tiene un efecto positivo en el cumplimiento del paciente

Pero además de esto, siendo las moléculas y los principios activos similares en todo a los originales y, por lo tanto, ni mejores ni peores, sí que es cierto que por ejemplo en los dispositivos que se utilizan de administración sí que se incorporan también novedades e innovaciones que pueden implicar también beneficio para los pacientes. Se trata de dispositivos que pueden ser más ergonómicos, lo que facilita a su autoadministración por el paciente o en la identificación más visual de las dosis lo que puede ayudar a prevenir errores de administración.

¿Qué ha cambiado desde que se aprobase el primer biosimilar? ¿Cómo han evolucionado estos medicamentos?

La evolución se ha producido a nivel de uso en práctica clínica. Afortunadamente también estamos yendo a un modelo no impositivo en el que el clínico, una vez que conoce a fondo el concepto del biosimilar y todos los aspectos regulatorios asociados al mismo y la evidencia que tiene, toma la decisión terapéutica de utilizarlo de una manera responsable, probablemente coordinado también con el farmacéutico del hospital o con la gerencia del hospital, pero siempre basándose en el conocimiento científico.

Precisamente una de las claves para que el tratamiento sea efectivo es la adherencia, ¿cómo mejoraría la adherencia al tratamiento usted como profesional?

La adherencia es fundamental para garantizar el éxito del tratamiento. El paciente tiene que tener claro que esa medicación es positiva para poder tratar su patología. Y en ese sentido el médico tiene que transmitir de una manera muy correcta esta información para maximizar el efecto terapéutico, porque en el momento en el que el paciente tiene confianza y una buena expectativa del funcionamiento de ese fármaco la adherencia al tratamiento va a ser  superior.

Es cierto que en Sandoz hemos tenido tradicionalmente una preocupación enorme por la búsqueda de soluciones que faciliten la adherencia de los pacientes a su tratamiento. En este sentido, en Sandoz nos hemos preocupado para que nuestros medicamentos sean, en la medida de lo posible, bioaparentes al de referencia. Un artículo recientemente publicado en el British Medical Journal demostraba que la bioapariencia tiene un efecto positivo en el cumplimiento del paciente y en los resultados clínicos, con disminución de la presión arterial en pacientes hipertensos.

El Dr. Martínez Cabeza de Vaca, en un momento de la entrevista.

Retomando el tema de la universalización del conocimiento, ¿tiene la sensación de que hoy en día la sociedad está suficientemente informada de lo que son los biosimilares? ¿Y los profesionales sanitarios?

La información está disponible y lo que tenemos que intentar es que, efectivamente, se universalice, es decir, que cada vez esté más accesible y que todos los clínicos tengan acceso a esa información. El concepto de micro-heterogeneidad, que es el concepto de la variabilidad entre el medicamento biosimilar y su original, es desconocido todavía por muchos clínicos. También hay muchos clínicos que están acostumbrados a leer ensayos clínicos en el ámbito terapéutico de su especialidad y a los que les puede sorprender ver que las patologías  en la que se ha aprobado un biosimilar en ocasiones no se corresponden con la patología para la que ellos utilizan ese medicamento de referencia.

En este sentido, hay que entender el concepto de la extrapolación, que la EMA maneja de una manera científica y ha manejado durante muchísimos años. Ante cambios mayores de fabricación en un medicamento no era necesario volver a hacer un estudio en todas las indicaciones que tenía aprobadas para comprobar que no había ningún problema. Este es el concepto de extrapolación que ahora se aplica a los biosimilares en los cuales se identifica cuál es la indicación más sensible, aquella con la que podríamos detectar potenciales diferencias con el original, se hacen los estudios en esa indicación y después se extrapola la evidencia que había generado el medicamento original al medicamento biosimilar ya que ha demostrado alta similaridad estructural y equivalencia funcional y clínica.

Es decir, no es necesario hacer ensayos en otras indicaciones y no es que extrapolemos las conclusiones de una indicación a otras indicaciones, es que extrapolamos la evidencia que tenía a la molécula biosimilar.

Todavía tenemos un margen para que estos conceptos sean mejor conocidos dentro de la comunidad médica. Desde el punto de vista de los pacientes en general, de la sociedad, es cierto que la Comisión Europea ha emitido diversos documentos específicamente destinados a pacientes en los que se explica todo esto. Sin embargo, ¿cuánto son de conocidos por parte de la sociedad? Pues probablemente tenemos mucho margen todavía para mejorar ahí. Quizás las administraciones públicas junto a las asociaciones que representan a los pacientes deberían difundir bien esta información.

¿Cuál prevé que va ser el futuro de los biosimilares?

Va a ser un futuro brillante. Existe un consenso total y absoluto por parte de todos los interlocutores relevantes implicados respecto a que la cantidad de moléculas innovadoras que están en desarrollo es un gran arsenal que aportará tremendos beneficios a la sociedad, y es necesario que los biosimilares tengan una gran implantación para generar ahorros que permitan invertir en estos medicamentos.

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"Tenemos claro margen para mejorar en la universalización del conocimiento de los biosimilares"

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Existen estimaciones que confirman, que una mayor aceptación de los medicamentos biosimilares, implicaría un ahorro de unos 15.000 millones de euros entre 2015 y 2020 en los cinco grandes mercados europeos. Cuando se añade a EEUU, el impacto se incrementaría hasta los 49.000-98.000 millones de euros en el mismo.
 
En Sandoz podemos tener el orgullo de que el primer medicamento biosimilar que se aprobó en Europa hace diez años fue nuestra hormona del crecimiento y tenemos también, por lo tanto, una grandísima experiencia en el desarrollo y comercialización de medicamentos biosimilares.

¿Una reflexión final?

Tenemos claro margen para mejorar en la universalización del conocimiento de los biosimilares y, por lo tanto, el que estén absolutamente asumidos aquellos conceptos clave como son la variabilidad (son moléculas equivalentes al original, en la misma medida que lo es el original frente a sí mismo entre sus distintos lotes) y la extrapolación. No está muy asumido que el estudio clínico confirmatorio de la biosimilitud se hace en la indicación más sensible, que es aquella que permite detectar diferencias entre el original y el biosimilar. A continuación, el resto de la evidencia del original, tras un estudio muy cuidadoso de la EMA, se extrapola al biosimilar.

Respecto al cambio terapéutico de un medicamento original a un biosimilar en un paciente controlado, es una decisión que debería corresponder siempre al clínico. Es fundamental para ello comprender bien que la micro-heterogeneidad del medicamento es la misma que tiene el medicamento original entre los distintos lotes. De esta forma, conociendo también los estudios clínicos numerosísimos que se han al final recogido, las posiciones que tienen ya también las sociedades científicas a este respecto y los documentos de la agencia europea, le corresponde al clínico tomar la decisión de tratar con un biosimilar, poniéndose de acuerdo con su paciente y de una manera coordinada con otros interlocutores como puede ser el farmacéutico del hospital y la propia administración sanitaria. Pero es el clínico el que conoce bien a su paciente y, por lo tanto, el responsable de tomar la decisión de un cambio del tratamiento del paciente de un medicamento original a un biosimilar informando adecuadamente al paciente para maximizar el efecto terapéutico.

La entrevista ha tenido lugar en el plató de Redacción Médica.