"Hay más hombres afectados de colangitis biliar de lo que pensábamos"

Albert Parés es consultor senior del Servicio de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona y una de las máximas autoridades españolas en el tratamiento de la colangitis biliar primaria, una enfermedad que afecta  a más de 30 personas por cada 100.000 habitantes, en su mayoría mujeres, si bien en los últimos años la mejora del diagnóstico ha permitido detectar que hay más varones afectados de lo que se pensaba. Aprovechando su presencia en el congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), Redacción Médica ha hablado con el experto sobre esta enfermedad, en la que un 60 por ciento consigue una buena calidad de vida gracias al ácido ursodesoxicólico, un tratamiento que tiene ya más de tres décadas a sus espaldas. Sin embargo, para aquellas que no responden bien a la terapia solo cabía esperar hasta el trasplante de hígado. La llegada de un fármaco, ácido obeticólico, que combinado con el anterior consigue mejorar las tasas de respuesta, está cambiando el pronóstico de estas pacientes.

¿Cuál es la causa de la colangitis biliar primaria?

Es una enfermedad que aparece básicamente en mujeres en la edad media de la vida, que hasta hace poco se conocía como cirrosis biliar primaria. En los últimos años hemos cambiado el nombre de la enfermedad porque la mayoría de las pacientes no llega a tener una cirrosis.

La causa de la enfermedad es desconocida. Se asume que existe una predisposición genética y está considerada de tipo autoinmune, pero no hay una evidencia clara de los mecanismos que la producen. Algunos datos clínicos encuentran una relación entre la presencia de esta enfermedad y algunos agentes externos, elementos químicos ambientales e incluso algunas bacterias, y también hay una teoría que asume que posiblemente la enfermedad estaría producida por un virus. Ninguna de estas hipótesis se ha probado fehacientemente, y por tanto desconocemos la causa de la enfermedad.

¿Cuál es la prevalencia de la colangitis biliar primaria en España?

Existe poca información que tenga valor epidemiológico para conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad en España. Hay pocos estudios que se han realizado en algunas áreas del país, pero son estudios antiguos y tienen poca validez desde el punto de vista epidemiológico.

En el último año se realizó una encuesta Delphi en diferentes centros distribuidos en toda España, y la prevalencia puede ser de hasta 30-35 casos por cada 100.000 habitantes. Es una prevalencia muy parecida a la que se ha reportado en otros países. Aunque es una enfermedad rara, como los médicos somos capaces de diagnosticarla cada vez antes, probablemente alcancemos una prevalencia similar al del resto de países, y con una incidencia de unos 3 casos por 100.000 habitantes. La encuesta incluye diferentes áreas del país y las prevalencias eran variables.

Un momento de la entrevista con Albert Parés.

¿Hay alguna razón por la que afecta principalmente a mujeres?

Esto es un misterio, y en todos los países ocurre lo mismo: el 90 por ciento de los pacientes son mujeres y no existe una razón que se conozca. Se han hecho estudios de tipo hormonal pero no existen datos que puedan explicar este hecho, pero ciertamente es un dato constante que el 90 por ciento son mujeres.

Tenemos datos de un registro que se ha hecho en toda España y se ha visto que el porcentaje de varones afectados es algo superior al que teníamos hace unos años. Antes, casi no se diagnosticaba en hombres quizá porque los médicos no pensábamos que el paciente pudiera tener una colangitis biliar primaria. Se ha observado que hay un ligero aumento del porcentaje de varones, pero está en un 12 por ciento, cuando antes era de un 10 por ciento. Sigue habiendo un gran predominio de mujeres.

Siendo una enfermedad poco sintomática, ¿cómo se ha mejorado en el diagnóstico?

Se ha avanzado porque se conoce más la enfermedad y se ha mejorado la asistencia sanitaria. Permite que una persona, cuando le hacen un análisis rutinario por cualquier otra razón, le detecten unos elevados niveles de fosfatasa alcalina. Esto, posiblemente, haya contribuido a aumentar el diagnóstico, porque cuando el médico conoce esta posibilidad de aumento inesperado realiza otras pruebas que ayudan al diagnóstico.

La otra exploración clave es la detección de los anticuerpos mitocondriales, que se detectan en más del 90 por ciento de las pacientes. Es un marcador de la enfermedad, no se ha podido observar que existe una relación entre la causa de la enfermedad y la presencia de anticuerpos, pero es un elemento de ayuda importante para el diagnóstico.

Con estos dos elementos –fosfatasa alcalina y posibilidad de anticuerpos mitocondriales– no es necesaria la realización de una biopsia hepática. Antes, sí se contemplaba que la biopsia hepática era un elemento importante. De hecho, actualmente, sensu stricto y siguiendo las guías clínicas de las diferentes sociedades europea y americana, en algunas sociedades dentro de España indican que la biopsia no es estrictamente necesaria para el diagnóstico.

Sin embargo, permítame que aporte un aspecto personal: conocer cómo se encuentra la enfermedad en pacientes que van a recibir tratamiento durante un muy largo tiempo puede ser muy importante determinar un refuerzo especial para hacer un tratamiento.

La enfermedad no tiene cura, pero hay tratamientos y se ha avanzado en el pronóstico de los pacientes.

La enfermedad no tiene cura en el sentido de que no curamos la causa porque la desconocemos, pero sí que aliviamos y reducimos de forma importante las alteraciones bioquímicas que son los cambios de las pruebas de laboratorio en los pacientes.

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"En pacientes donde la enfermedad progresa el ácido ursodesoxicólico no es suficiente y necesitamos nuevos tratamientos"

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Esto ha sido importante desde la aparición del ácido ursodesoxicólico, hace casi 30 años, que cambió la historia natural de la enfermedad y una de las razones por las que hemos cambiado el nombre, porque casi ningún paciente va a llegar a cirrosis. Este ácido, tomado a dosis adecuadas –de 13 a 16 mg por kilogramo de peso y día– se asocian a una buena respuesta en términos de cambios bioquímicos en más del 60 por ciento de los casos. Cuando esto ocurre, la probabilidad de supervivencia es similar a la de nuestro entorno.

Esto solo ocurre en el 60-65 por ciento de los pacientes. Hay todavía un número de pacientes que responden parcialmente al ácido ursodesoxicólico, pero esta respuesta no es suficiente. En estos pacientes, la enfermedad progresa y es donde necesitamos nuevos tratamientos. Ha aparecido un nuevo fármaco que mejora la eficacia de las alteraciones bioquímicas y se asume que representará un cambio notable con respuesta insuficiente al ácido ursodesoxicólico.

El fármaco está aprobado en EEUU, Canadá y Europa, y será de aparición próxima en nuestro país. Es el ácido obeticólico, un ácido biliar sintético que en estudios clínicos añadido al ácido ursodesoxicólico tiene un uso beneficioso en términos de mejora bioquímica en la mayoría de los pacientes.

Esta enfermedad tiene un curso muy prolongado, de años. Los ensayos que se hicieron que ácido ursodesoxicólico solo evaluaban el tratamiento en dos años, y se comparaba con placebo. En ninguno de estos estudios iniciales se pudo ver una eficacia en términos de mejoría del trasplante, de impedirlo. En una enfermedad con tan largo recorrido, en dos años de tratamiento es casi imposible poder encontrar cambios en términos de supervivencia, porque la mayoría de los pacientes viven mucho más de dos años.

Albert Parés atendió a Redacción Médica en el marco del 43 Congreso de la AEEH.

Entonces, se ingenió un procedimiento para conocer tipos de respuesta. Esto se ha utilizado según cambios en diferentes indicadores bioquímicos. El primero que se estableció fue el criterio de Barcelona, que se publicó en 2006, donde se demostraba que los pacientes que recibían ácido ursodesoxicólico a dosis adecuadas, que tenían un descenso de fosfatasa alcalina al año del 40 por ciento en los valores basales y que normalizaban su producción, tenían una probabilidad de supervivencia idéntica a la del entorno.

A partir de ahí se elaboraron diferentes criterios de respuesta bioquímica combinando diferentes marcadores. Apareció el París 1, el Rotterdam, el Toronto, el París 2… De cualquier forma, estos criterios nos vienen a indicar lo mismo: estos pacientes tienen una muy buena respuesta con el ácido ursodesoxicólico, y también nos indican los pacientes que tienen una respuesta insuficiente o subóptima, en los que la enfermedad va a progresar, y estos son los pacientes que requieren un tratamiento complementario al ursodesoxicólico.

Si el pronóstico de vida es similar, imagino que la calidad de vida también.

Cuando el paciente responde al tratamiento, generalmente está prácticamente asintomático y tiene una buena calidad de vida. Cuando no hay respuesta, la calidad de vida se reduce. Lo que se pretende con estos fármacos es mejorar la calidad. Sin embargo, ni el ácido ursodesoxicólico ni el ácido obeticólico han producido cambios notables en los síntomas de los pacientes.

El síntoma principal de esta enfermedad, cuando está en una fase leve-inicial, puede ser el prurito. Ni el ácido ursodesoxicólico ni el ácido obeticólico tiene un efecto favorable sobre el prurito. Esto lo conseguimos utilizando otros procedimientos.

¿Cuál es el reto pendiente en el manejo de la colangitis biliar primaria?

El principal reto es conocer la causa de la enfermedad, porque ahora estamos tratando las consecuencias de la enfermedad, que es la colestasis. Estamos reduciendo la colestasis con diferentes procedimientos pero no estamos actuando sobre la causa. El día que consigamos conocer la causa habremos logrado hacer desaparecer la enfermedad, probablemente. Este es el reto más importante, y luego conseguir obtener nuevos fármacos que demuestren una eficacia a largo plazo para evitar que estos pacientes fallezcan o requieran un trasplante hepático.