La 'letra de médico', causa de un 13% de los errores de medicación

La distribución de los errores de medicación que han sido notificados a los órganos que se encargan del control farmacológico (Red de Farmacias Centinela, unidades de gestión de riesgos, etc.) muestran que buena parte de estos fallos pueden atribuirse al personal sanitario. Una de las causas llama la atención por encima de las demás: la letra de médico.

Origen de los errores médicos con daño en Atención Primaria.

De los 3.151 casos de este tipo registrados en el ámbito de Primaria, un total de 422 se atribuyeron a “problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas”, esto es un 13 por ciento, aproximadamente. En el nivel asistencial hospitalario esta proporción baja a un 4,45 por ciento. 

De los fallos relacionados con esta causa, aproximadamente un 7 por ciento conllevaron daños para el paciente en el ámbito de primaria y un 3,5 en el ámbito de especializada. En ambos niveles asistenciales se observa que los fallos en la prescripción están detrás de aproximadamente un 28 por ciento del total de los errores de medicación con daño al paciente.

Daño al paciente

En cuanto al resto de confusiones que generan daño al paciente (y que son una minoría dentro del total de errores de medicación), los datos que periódicamente ofrece la Oficina de Seguridad de Medicamentos de la Comunidad de Madrid reflejan que en el ámbito de Atención Primaria casi la mitad de los fallos se deben a descuidos del propio paciente. Le sigue, además de los mencionados problemas de prescripción, la administración directa por parte de profesionales sanitarios (11,1 por ciento) y la dispensación en las oficinas de farmacia (10,59 por ciento).

En el ámbito de Especializada, esta proporción se invierte y un 41 por ciento de errores con daño están causados por la administración que hace el personal sanitario de los fármacos. Le sigue la prescripción, la administración por parte del propio paciente (16,9 por ciento) y la dispensación (7,8 por ciento).

En ambos niveles asistenciales, los errores atribuibles a defectos en la calidad del medicamento son muy escasos (1,5 por ciento en Primaria y 0,3 en especializada) y en ambos casos ninguno de ellos se ha traducido en un caso notificado de daño al paciente.