"Hay que revolucionar la gestión de los medicamentos"

Innovación, calidad e integración. Estos son, en opinión de Alberto Morell, los tres ejes que sustentan cualquier Servicio de Farmacia Hospitalaria y, en particular, el del Hospital La Princesa de Madrid. Él mismo lleva casi dos décadas al mando de este departamento, marcadas por una evolución continua de su profesión en cuestiones como las terapias avanzadas, la digitalización o la eficiencia.

Todos estos avances han calado de lleno en el día a día del centro madrileño, pero el facultativo recuerda que aún hace falta incidir en los estándares de calidad asistencial y perfeccionar servicios como la telemedicina o las aplicaciones de la Inteligencia Artificial en la administración de medicamentos o la obtención de datos en tiempo real, tal y como explicaba en esta entrevista para el pódcast Jefatura de Servicio. 

Ya son casi dos décadas las que lleva al frente de este Servicio de Farmacia aquí en el Hospital de la Princesa. ¿Cuáles diría que son sus señas de identidad?
 
La seña de identidad es que es un Servicio transversal, un Servicio innovador y un Servicio en el que hemos sido capaces de integrarnos muy bien con el resto del hospital. De manera que, realmente, antes que una Farmacia es un servicio para los ciudadanos, para los médicos del hospital. Para que tengan un apoyo en el tema del medicamento.
 
¿Qué aspectos considera clave para garantizar el buen funcionamiento de este departamento?
 
Hay muchos. Desde los cambios legislativos que nos influyen hasta el reto que tenemos en el sistema sanitario, pasando por el aumento de la demanda tan intensa o el reto de la formación. Para mí el principal reto es que necesitamos sistemas que realmente sean de ayuda y de soporte, que no sean solo registros de datos, sino que sean sistemas que nos faciliten a todos el trabajo.
 
¿Cómo afecta esto de manera específica a la Farmacia dentro del conjunto del hospital?
 
La Farmacia ahora ha cambiado todo. Antes éramos mucho menos clínicos. Era todo mucho más sencillo. Ahora la complejidad de los procesos administrativos, pero muy ligados a la asistencia del paciente, nos ha hecho entrar mucho más en el proceso asistencial, estar mucho más en la toma de decisiones. Y todo eso requiere un gran soporte técnico. Y luego un tema que yo creo que en algún momento tendremos que entrar y es tomar decisiones en función del valor. Y el valor sólo se puede medir con sistemas de información capaces de registrar todo en el momento, no a posteriori.
 
Justo a raíz de todo esto, este Servicio persigue tres grandes metas, de las cuales ya hemos nombrado dos que son la innovación, la integración y esta la tercera que es la calidad. ¿Por qué es importante que esos tres cauces confluyan al mismo tiempo?
 
Bueno, la única manera de avanzar es tener controlado todo el proceso. La calidad también es básica. Ahora estamos haciendo la integración de sistemas automatizados de dispensación. Cuando los tengamos, el siguiente paso será darle una vuelta a toda la calidad del Servicio, porque eso va a afectar a todo el trabajo. Hay áreas que están muy basadas en el papel. Con la integración con sistemas automatizado de prestaciones se acabó el papel. Todo tiene que estar soportado en la máquina y eso hace que, en todos los procesos de calidad, haya que empezar a dar una vuelta y a cambiar.
 
La eficiencia figuraría también entre esos objetivos, sobre todo en aspectos como el precio de los fármacos...
 
Por mucho que pensemos que la sanidad tiene que ser gratuita, que tiene que ser para todos, está claro que los medios con los que se fabrica la sanidad tienen costes y siempre vas a tener problemas porque no vas a poder llegar a todo. Entonces, ¿a qué hay que llegar? Nos lo dice la eficiencia. Es lo que te contaba antes, tomar decisiones por valor. La eficiencia no es ni más ni menos que medir el resultado y ponerlo en comparación con el resto de actividades que tienes. Eso es tremendamente complejo. Nosotros somos empresas que fabricamos 14.000 productos distintos, con un montón de variables, en la que nuestros clientes son de toda condición social y con problemas graves o menos graves. Tenemos una variedad de situaciones que, o tienes una herramienta que te permita manejar bien, o los matices hacen que pierdas valor. Entonces la eficiencia sólo se conseguirá cuando consigamos medir el valor de lo que estamos haciendo en tiempo real, no en estudios a tiempo pasado. Esos te ayudan, te da una idea, pero no te dicen "oye, que esto que estás haciendo hoy no funciona". Lo que dicen es que "lo que hiciste hace tres años no funcionaba o ya no vale".
 
Justamente hace tres años, con la llegada de la pandemia, este Servicio les decía a los pacientes de riesgo que se quedasen en su casa porque les enviaban los medicamentos que necesitaban. ¿Se ha mantenido esta estrategia desde entonces?
 
Bueno, estamos manteniendo la estrategia del envío de medicamentos a domicilio. Afortunadamente ya se ha incluido en la ley y los condicionantes son distintos. En la pandemia era por problemas de salud, básicamente. Y ahora lo que tenemos son problemas de acceso para los pacientes, derivados sobre todo del otro gran problema que es la discapacidad. Con la edad, la gente tiene problemas de movilidad y tde cuidados. Hay muchos pacientes que tienen dificultades para venir y que, muchas veces, tienen que venir con un acompañante por la complejidad de sus tratamientos. Todo esto va dificultando el día a día. Al final, tener un sistema en el que tú puedas ayudar a sus pacientes que lo necesitan, es básico. Y, además, en nuestro sistema sanitario en Madrid, tenemos pacientes de toda la comunidad. Estos pacientes que vienen aquí, normalmente a buscar tratamientos de excelencia, tienen una dificultad por la distancia muy grande. Y dos, mantener esos programas creo que es un Servicio básico para la población y que, de alguna manera, tendremos que formalizar, integrar dentro de las estructuras de los sistemas sanitarios.
 
Podríamos decir también que otra de las cosas que llegaron con la pandemia fue la telefarmacia...
 
Creo que la asistencia a través de los medios telemáticos es algo que todavía no está bien centrada. Ha llegado para quedarse pero necesitamos que esas intervenciones telemáticas se registren. Necesitamos que los pacientes aprendan a manejar las entrevistas telemáticas y la adaptación de los medios, tanto los propios del sistema como los propios de los pacientes, a estas estructuras nuevas. Porque la asistencia telemática, de momento, está requiriendo más tiempo para los profesionales. Está muy bien poder atender a pacientes que estén en Burgos o en Oklahoma, pero, a lo mejor, no se pueden hacer cargo de tantos pacientes. Que la integración sea fácil y que estemos todos entrenados porque va a ser vital para que esto explote. Sin duda, en enfermedades que necesitan tratamientos complejos va a ser necesario, porque los tratamientos hasta ahora los estaba dando un profesional y dentro de poco van a tener que ser varios. Muchas veces es más fácil conectarse que hacer cuatro visitas.
 
Al hilo de esa necesidad de un abordaje multidisciplinar, siempre hace hincapié en la fortaleza que aporta una alianza entre Farmacia, Medicina y Enfermería. ¿Cuáles son las claves para que este vínculo no se rompa?
 
Bueno, la clave es muy sencilla: trabajar con el paciente como objetivo. Si todos trabajamos para asegurar el mejor tratamiento y que vamos a tener un sistema sostenible para poder seguir tratando a los pacientes, nos entenderemos y encontraremos las formas de solucionar los distintos problemas que tengamos. Si lo que tratamos es de ser los mejores en lo nuestro y por encima de todo el mundo, pues esto genera problemas y barreras que luego son piedras que hacen que la maquinaria no funcione.
 
En materia innovadora, la Comunidad de Madrid anunció a finales del año pasado la instalación de una serie de sistemas robotizados para dispensación de pacientes externos en hospitales públicos, entre los que figura La Princesa. ¿De qué modo pueden aligerar la carga del profesional?
 
Todavía estamos en la instalación. Nuestra idea es que revolucione el sistema. La utilización de máquinas que son capaces de controlar ya no sólo la medicina, sino el lote o la caducidad, revolucionará muchas cosas. Primero, la agilidad para el paciente. Segundo, la eficacia, porque no tendrás dudas de que el fármaco está en su sitio. Y por último, cuando tengamos un problema con un lote de medicación, este estará absolutamente controlado y eso es algo que mejorará mucho cualquier alerta, a las que, últimamente, estamos acostumbrados. El manejo de esta información, de dónde ha ido este lote concreto, en que paciente se ha dado, también supondrá un cambio en calidad y en seguridad muy importante.

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"La asistencia telemática, de momento, está requiriendo más tiempo para los profesionales. Está muy bien poder atender a pacientes que estén en Burgos o en Oklahoma, pero, a lo mejor, no se pueden hacer cargo de tantos pacientes"

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Una de las mayores revoluciones que están llegando ahora mismo a todas las especialidades hospitalarias es la Inteligencia Artificial. ¿Cuáles son los beneficios que aportaría en Farmacia?
 
Desde mi punto de vista, la Inteligencia Artificial necesita de un desarrollo mucho más global, o sea, poder manejar estudios de fármacos, cruzar datos de manera inmediata... Es una herramienta magnífica que te puede aportar soluciones para saber qué ha pasado ante un problema nuevo en cualquier sitio y que solución ha funcionado y cuál no. Porque, a lo que funciona, tenemos acceso rápido y a lo que no funciona no. La IA nos puede permitir saber qué resultados se han obtenido en pacientes en condiciones similares. Pero más allá de eso, más allá de lo que es el día a día, la IA nos tiene que servir para redireccionar los sistemas sanitarios, para prever los problemas, para saber cuando empieza una epidemia de gripe y las temperaturas son altas, y entonces la neumonía crece en un 10 por ciento más... Hay que tener más medios. Todo este tipo de cosas tendremos que ir integrandolas en nuestro sistema y necesitamos de gente que sea especialista. Manejar Inteligencia Artificial no es consultar una página web y decir a ver qué pasa, si no que debe haber gente que tiene que entender cómo funciona la IA, que tiene que saber hacer de las preguntas adecuadas y, sobre todo, y lo más importante, que tiene que tirar aquellas respuestas que no sean acordes con la realidad. Porque muchas veces las respuestas que da la IA no son correctas, son irreales. Esto es, tú tienes que tener gente con esa capacidad que es lo más difícil. Y luego los algoritmos, programas, los sistemas de información, que estarán en manos de los profesionales, ingenieros, matemáticos... Pero el que esté en el día a día es el que tiene que saber si esa propuesta de Inteligencia Artificial es válida y hay que seguir con ella o no.
 
Al final el objetivo sería, por tanto, ese adelanto en la medición. A veces, haciendo un estudio, los resultados pueden llegar tres años después y ya no servirán, ¿no?
 
Y mucho más tarde. Yo he tenido una Inteligencia Artificial en el hospital y es súper útil porque cada vez que te dicen "este fármaco puede producir una elevación de transaminasas" pues  pones 'fármaco', 'transaminasas' y 'pacientes', y enseguida te salen. Y luego te pueden decir cuántos, en qué medida, y tú puedes ponderar un poco más cómo está surtiendo ese efecto. Si es un reto global, si es para todos los pacientes, si solo es en algunos...Y si luego es capaz de correlacionar otro tipo de parámetros para predecir qué pacientes van a tener la subida de transaminasas pues le evitamos al paciente un problema.
 
En el plano investigador, este Servicio destaca por iniciativas como el Proyecto FarmaTec de la Fundación de Investigación Biomédica, liderado por este equipo, para una mejor integración de los datos clínicos. ¿Cómo funciona este proyecto exactamente?
 
Bueno, ahora mismo estamos en una fase de evolución. El proyecto FarmaTec es, en su origen, la integración de la radiofrecuencia en el control de las muestras de investigación clínica. Y, a partir de ahí, toda la información del proceso se registra en el programa de control, de manera que, cuando uno quiera saber qué ha pasado con un ensayo clínico, todos los datos que salen estén metidos de manera segura y cierta. Evitamos el error manual y hacemos además derterminados tipos de controles. El tema es volver a retomar todas las conexiones porque es un problema de la red. Cada vez que cambias un sistema hay que reformular todos los procesos.
 
También se ha creado una app que mejora los índices de adherencia específica al tratamiento en los ensayos clínicos, conectando al paciente con el equipo investigador...
 
Las nuevas generaciones utilizan mucho las apps y la coordinación entre el tratamiento y la vida, a veces, no es sencilla. Sobre todo en gente que tenga habilidades, ya a partir de la generación Z, todo lo que sean apps, nos va a facilitar. Puede facilitar, lo primero y básico, que es que el paciente se tome bien el tratamiento. Segundo, que ante cualquier problema pueda comunicarse con sus profesionales. Tercero, vamos a poder recoger datos de salud de los pacientes de forma más o menos automática. Ya tenemos muchos datos en muchos programas. La insulina es una máquina que te mide la mucosa automáticamente. Entonces, estas informaciones van a requerir apps que nos permitan manejarlas e incluirlas. Si no tenemos las herramientas, volvemos al papel, a que te anotes las horas, a pegarlo en la nevera y volverlo a mirar. Estamos cambiando el mundo y la digitalización es interesante. Las apps tienen un problema y es que tienen una vida media muy corta y al final, mantenerlas es complicado. Ya hemos visto su utilidad y, ahora, nuestro sistema debería tener herramientas para los pacientes en función de sus capacidades. Para facilitarles la vida no solo a ellos, sino al sistema también. Si estas apps, además, te permitieran hacer el seguimiento de los tratamientos, te permitieran comunicar problemas menores que permitieran ir avanzando.... Sé que es complicado, pero el futuro es hoy y no tienes más que ver cómo funcionan los bancos para saber que se pueden hacer muchísimas más cosas de las que ahora mismo estamos haciendo.
 
¿Qué resultados está dando esta aplicación ahora mismo?
 
Poco más que el seguimiento de la adherencia de los pacientes. Pero el proyecto debería ser más amplio y traspasar la frontera del hospital. Yo creo que una app o una plataforma que ayude al paciente a gestionar su proceso en los sistemas sanitarios es básico. No puede haber limitaciones. Si hago una para el hospital, otra para los medicamentos de calle, otra cuando necesitas un medicamento extranjero, etc, no tiene sentido. El paciente debe tener en una única app, en la que participen todos los profesionales, todos sus datos de salud, incluso aquellas cosas que se está tomando y que no están dentro de los sistemas sanitarios: la fitoterapia, los suplementos nutricionales...Los pacientes toman muchas cosas que a veces producen graves problemas y nadie sabe cómo. Si los pacientes tuvieran la opción de ir registrando toda su actividad ahí y los profesionales poderlo consultar, nos facilitaría la vida en muchas ocasiones.

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"El paciente debe tener en una única app, en la que participen todos los profesionales, todos sus datos de salud, incluso aquellas cosas que se está tomando y que no están dentro de los sistemas sanitarios"

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¿En qué nuevas iniciativas investigadoras está inmerso ahora mismo este Servicio?
 
Llevamos bastantes años trabajando el tema de las enfermedades inmunomediadas. Tenemos un grupo multidisciplinar que maneja estas enfermedades. Nuestras últimas apuestas van encaminadas a ver cuál es la percepción del paciente sobre su tratamiento, utilizar planes y analizar un poco cuál es la complejidad. Antes un paciente tenía una enfermedad, ahora un paciente tiene muchas enfermedades y la complejidad nos hace tener que utilizar estrategias distintas. No es lo mismo el coste del medicamento en un paciente que tiene un tumor que en el que tiene un tumor y una enfermedad reumática. Y además tiene jaquecas. Tendremos que empezar a buscar estrategias distintas, a hacer análisis de costes distintos y hacer análisis poblacionales distintos, porque ya los parámetros hay que combinarlos. Los pacientes cada vez los combinamos más.
 
Además, este hospital ha comenzado este mismo año la administración de terapias contra tumores patológicos. ¿Qué papel conjunto ha jugado Farmacia Hospitalaria en este sentido con el Servicio de Hematología?
 
Hemos empezado por Hematología, pero el CAR-T es un proceso del hospital. La Farmacia, como Servicio central, tiene que garantizar la calidad del fármaco. En el proceso del CAR-T nosotros lo que hacemos es exactamente eso, garantizar la calidad del fármaco. Y estamos desde que el paciente se inicia hasta que se paga por el resultado. Es un proceso largo. Ahora mismo está Hematología, pero no nos podemos olvidar de que hay Oncología, de que hay enfermedades como la esclerosis, como el sida, como la diabetes, que tienen base genética y que si somos capaces de modificarla, seremos capaces de curarlas. Con lo cual el espectro va a ser muy amplio. Entonces el hospital tendrá que dar una respuesta global. Con lo cual el papel de la fFarmacia como eje transversal del medicamento, pues es el que estamos ahora mismo jugando.
 
Este servicio también ha sido participe de alianzas hospitalarias frente a las enfermedades raras. Bajo el paraguas de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria han compartido casi 200 fórmulas magistrales para patologías diferentes en una base de datos nacional y también acuerdos de riesgo compartido. ¿Cómo facilitan estas iniciativas un escenario tan incierto para la Farmacia como son las enfermedades raras o poco frecuentes?
 
Las enfermedades raras son un problema porque precisamente al ser raras se salen de los cauces habituales de todo el tratamiento. La certeza de la eficacia siempre es menor: menos ensayos clínicos, con menos pacientes, menos datos... La financiación siempre es distinta. Nosotros no somos un hospital especialmente activo en enfermedades raras porque no tenemos Pediatría, que es donde se captan. Pero sí que tenemos unidades de élite de enfermedades raras. Y yo creo que el avance de las enfermedades raras tiene que pasar. Volvemos a lo mismo, a la coordinación, a que los especialistas estén accesibles vía online, a que no tengamos que dar vueltas a los pacientes y a que los resultados de los tratamientos se puedan compartir a mucha mayor velocidad.
 
Desde aquí, desde la jefatura de Servicio, siempre se ha hecho hincapié en que la innovación en investigación clínica siempre pasa por la Farmacia Hospitalaria...
 
La investigación con medicamentos necesita que el proceso del medicamento esté garantizado. La formación de los médicos en muchos aspectos de la gestión del medicamento es compleja y homogeneizar todos los datos y dar una respuesta uniforme facilita la investigación. Y eso al final apoya que se desarrolle más investigación y a que la investigación que se hace, sea de calidad y homologable en los Servicios de Farmacia. Aportamos calidad, homogeneidad y aportamos eficiencia en la gestión de estos recursos. Porque si cada ensayo tuviera que tener un especialista para el manejo del medicamento, para su conservación, para su randomización, para el paciente... Estaríamos muchas veces haciendo una dispersión de procesos en los que al final se puede ver comprometido.
 
En general, entonces, ¿hace falta un mayor protagonismo del farmacéutico hospitalario en el abordaje clínico del paciente del que hay ahora mismo?
 
Yo creo que el problema que tenemos es un problema de número. O sea, en aquellos lugares en los que el farmacéutico entra a colaborar, trabaja con el equipo y aporta las soluciones desde el punto de vista de Farmacia. En esas áreas en las que entramos, los clínicos están encantados y los farmacéuticos también. Y los pacientes. Es un tema de que haya suficientes profesionales para abordar todo este tipo de actividades. Ni siquiera es un tema de que tengamos problemas para tener acceso, es un tema de número. Y esto tiene una solución bastante compleja: que las tareas que no sea necesario desarrollar por los farmacéuticos pasen a ser desarrollados con un sistema de información, Inteligencia Artificial, procesos automatizados... O sea, vamos en esa línea, que el trabajo menos técnico y que aporta menos para el paciente, se haga en otro ámbito. Yo creo que esa es la línea y con eso sí que conseguiremos entrar mucho más en el área clínica.

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"El trabajo menos técnico y que aporta menos para el paciente, se debe hacer en otro ámbitos"

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Ahora mismo, a nivel clínico, ¿qué incógnitas mantienen en vilo a toda la profesión?¿Cuáles son los principales retos?
 
Lo principal es la incorporación de la innovación, el manejo de la eficiencia de los tratamientos, muy ligado a la Medicina personalizada. Cómo desarrollar, con todos estos mimbres que hemos hablado, una Medicina que aporte valor, no ya poblacional, sino para el paciente en cada caso concreto. Es una cosa que es tremendamente difícil.
 
¿Y qué desafíos persigue el servicio de Farmacia del Hospital La Princesa?
 
Nuestro desafío es cerrar la incorporación de los nuevos sistemas automatizados y retomar o iniciar nuevos proyectos de investigación en el momento en el que tengamos esa fase cerrada.
 
¿Qué cambios normativos y legislativos harían falta actualmente en la Farmacia Hospitalaria en España?
 
Las leyes siempre tienen que ir por detrás de la realidad, a veces van muy detrás. Un tema importante es la resolución de la especialidad única de la Farmacia. Es muy importante que se decida ya. Llevamos diez años dándole vueltas al tema y eso no ayuda a que la Farmacia se desarrolle. Otro tema importante es la adaptación de las nuevas formas de trabajo, de la dispensación no presencial, de la telefarmacia... Que podamos gestionar mejor los productos. Todo esto requerirá de cambios normativos sucesivos, algunos de los cuales ya se han empezado en la Comunidad de Madrid. Ahora tienen que desarrollarse los protocolos. Hay que darles forma. Una vez que cerremos la especialidad única es volver para atrás. Es definir aquellas áreas que requieren de capacitación superior y tener programas para contar con profesionales que sean capaces, que sean especialistas en áreas de alto crecimiento. No te cuento lo importante que son las enfermedades infecciosas. Porque cada vez que se va un especialista, cuando viene una persona nueva no hay especialidad. Es farmacéutico de hospital. Este tipo de cosas habrá que ir dándoles un reconocimiento y una forma de acceso.
 
¿Cómo se podría definir actualmente la situación de la especialidad en España?
 
Bueno, yo creo que la farmacia hospitalaria ha consolidado su papel clínico y ahora lo que tiene que hacer es generar un cambio a integrarse con el resto de necesidades del paciente, cambiar Primaria, cambiar su su paradigma con las cuestiones de Farmacia, porque al final el paciente es uno, su tratamiento es uno y el que veamos solo un trozo, no le beneficia ni a él ni al otro.
 
Si pudiera pedir tres deseos para los farmacéuticos hospitalarios, ¿cuáles serían?
 
El primer deseo yo creo que es que se definan estándares de calidad asistencial. Ahora mismo hacen muchas cosas por iniciativas personales, pero hay temas como que tenga que haber un equipo de control de la infección. No sólo con farmacéuticos, sino con los médicos, con los responsables de las áreas donde más incide... Que eso estuviera de una forma institucional. Luego, otro tema que probablemente sea importante para mí es que la especialidad de Farmacia, si va a cambiar, contemple una formación más amplia. La capacidad que hay que desarrollar para aprenderlo todo en cuatro años es muy compleja. Y probablemente lo siguiente que yo pediría es que se revolucione la gestión de los medicamentos. Estamos viviendo una época en que la eficiencia, la compra, los acuerdos, están generando muchísima incertidumbre, muchísimo trabajo y eso, tiene un beneficio económico claro pero a lo mejor empieza a pesar demasiado en el desarrollo profesional. Eso está bien, lo hemos iniciado, pero hay que consolidarlo para que no frene el resto de desarrollo.
 
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