La historia clínica se presupone cierta

Ricardo Martínez Platel. Madrid
La Sala de lo Penal del Tribunal Supremo ha desestimado un recurso de casación de un paciente, contra la sentencia que absolvió a un médico del delito de falsedad documental por el que se le acusaba.

Tribunal Supremo.

El facultativo, asignado al servicio de enfermedades infecciosas del un hospital, trataba a pacientes de patologías relacionadas con hepatitis C y con VHC, a los que les recomendó someterse a una intervención de embolización esplénica para el tratamiento de su enfermedad. De cada paciente existe una historia clínica o de evolución que era confeccionada por el acusado en las fechas que acudían a consulta. El médico les informó previamente de manera verbal sobre la intervención, así como de las ventajas y riesgos de la misma, hecho que hacía constatar para la práctica de cada intervención, hecho que hacía constatar en la historia clínica.

Los pacientes aceptaron y prestaron el consentimiento para la práctica de la intervención, existiendo en la historia del demandante una anotación manuscrita que recoge “solicita embolización esplénica, que acepta”. La denuncia se efectuó por presunto delito de falsedad documental al atribuirle el denunciante que había alterado la historia clínica de siete pacientes intercalando, mediante interlineados, un consentimiento que se dice no había efectuado correspondiente al tratamiento al que se les iba a someter.

Sin embargo, el tribunal de instancia subraya que son exigencias de un documento casacional el que goce de autonomía probatoria, es decir, que por su propio contenido y condición tenga capacidad demostrativa autónoma sin necesidad de acudir a conjeturas, ni precisar adición de otras pruebas y en la historia clínica que se analiza, no evidencia error del tribunal de instancia que la ha valorado para construir un pronunciamiento absolutorio.

Lo importante de la historia clínica es que lo que dice, para los tribunales, se presume cierto. Por lo tanto, si en la historia se dice una cosa y el paciente asegura que es otra, es este último el que debe probar que ocurrió.