Un estudio identifica 2 formas de miocarditis fulminante con vínculo covid

Un estudio realizado por investigadores de Francia ha hallado dos maneras distintas de miocarditis fulminante relacionadas con la infección por el virus SARS-CoV-2. La primera de ellas es temprana, vinculada con una mortalidad hospitalaria significativa, mientras que la otra es tardía, y comporta menor gravedad y es más fácil de tratar siempre y cuando se diagnostique a tiempo. Los dos fenotipos tienen perfiles inmunológicos diferentes que podrían ayudar a confirmar el diagnóstico y a mejorar el manejo de la enfermedad.

El objeto del estudio, realizado en personas ingresadas con miocarditis fulminante inducidas por Covid-19 del Hospital de la Pitié-Salpêtrière entre marzo de 2020 y junio de 2021, fue comparar las características clínicas y la evolución de la patología en base a una serie de criterios del Centro Americano para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Marc Pineton de Chambrun, del departamento de Medicina Intensiva del Hospital de la Pitié-Salpêtrière y coordinador del estudio, ha comentado que “el desafío es poder hacer un diagnóstico lo más rápido posible y dirigir al paciente a un departamento apropiado o un canal de manejo de miocarditis. La mejora de la atención dependerá sobre todo de las publicaciones médicas que describan estas patologías y de la voluntad de los médicos de obtener información para reconocerlas rápidamente”, en declaraciones recogidas en la edición francesa de Medscape.

Tras más de dos años de pandemia, los cuadros clínicos de estas miocarditis están bien descritos, ha precisado el investigador, especialista en enfermedades inflamatorias. “Hay que tener en cuenta que los pacientes afectados suelen ser jóvenes. Tienen Covid-19 generalmente sin daño pulmonar, y con frecuencia tienen dolor en el pecho. Ante la menor duda, se debe realizar una prueba de troponina y una ecografía cardiaca y se debe buscar el consejo de un cardiólogo o un médico intensivista”, ha añadido.

¿A qué personas puede afectar?

La diferencia entre las dos formas de miocarditis encontrada en la investigación fue posible con la multiplicación del número de casos durante la pandemia de Covid-19, ha apuntado Pineton de Chambrun. “Hemos visto que algunos pacientes con covid desarrollaron una miocarditis extremadamente grave muy pronto, en el momento de la infección viral, mientras que otros tuvieron una miocarditis de inicio más tardío”.

La forma de miocarditis tardía es parte de un síndrome inflamatorio multisistémico similar a la enfermedad de Kawasaki, descrito por primera vez en 2020 en niños después de la infección por SARS-CoV-2, y más tarde en adultos. Siempre que se atienda a tiempo, esta forma tiene buen pronóstico al tratarse con una combinación de corticoides e inmunoglobulinas, ha recordado el investigador.

La forma temprana de miocarditis fulminante es mucho más grave y afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes menores de 30 años. Requiere el uso de emergencia de soporte circulatorio extracorpóreo (ECMO), por ello la importancia de tener acceso inmediato a este tipo de soporte. El paciente se recupera espontáneamente después de dos o tres días con ECMO, “sin entender realmente por qué”, ha indicado el autor.

A diferencia de la forma tardía, “la miocarditis fulminante temprana ya se ha observado con otras enfermedades infecciosas, principalmente influenza”. Antes de la invención de ECMO, “o estos pacientes recibían un trasplante de corazón de emergencia o morían”. Para Pineton de Chambrun, “el reto es identificarlos lo más rápido posible para planificar el tratamiento con ECMO”, la única manera de salvarlos.

¿Qué comporta el síndrome inflamatorio multisistémico?

Para caracterizar mejor la miocarditis fulminante asociada a la infección por el virus SARS-CoV-2 en adultos, el equipo del Servicio de Medicina-Reanimación de cuidados intensivos del Hospital de la Pitié-Salpêtrière ha realizado un estudio, en asociación con investigadores del Inserm y de la Universidad de París, sobre los casos de pacientes ingresados en cuidados críticos en el Instituto del Corazón del Hospital de la Pitié-Salpêtrière, entre mayo de 2020 y junio de 2021.

El estudio retrospectivo comprende datos de 38 pacientes tratados por miocarditis fulminante secundaria tras infección por el virus SARS-CoV-2. En este grupo se distinguió entre los que presentaban los criterios diagnósticos de síndrome inflamatorio multisistémico del adulto (MIS-A+), cuyos síntomas son fiebre prolongada, conjuntivitis, afectación neurológica y digestiva, y trombocitopenia, entre otros), de los que no cumplieron con estos criterios (MIS-A-).

Los resultados del estudio muestran que los pacientes MIS-A-, que representan el 33 por ciento de los casos, tenían una infección más reciente, con un tiempo de media de tres días después del inicio de síntomas de covid. La miocarditis más severa requirió con mayor frecuencia el uso de ECMO enfermedad venoarterial y supuso una mayor mortalidad hospitalaria. Por su parte, en pacientes MIS-A+, la insuficiencia cardiaca aparece más tarde, con una mediana de tiempo de 32 días después de la infección, y es menos grave, aunque el virus en este proceso es indetectable.

“Este síndrome inflamatorio se asemeja a otras patologías ya conocidas, como la enfermedad de Still, una rara enfermedad inflamatoria sistémica, cuyo origen viral se sospecha. Esta es la primera vez que se describe un síndrome inflamatorio multisistémico vinculándolo a una infección viral”, ha explicado Pineton de Chambrun.

¿Qué fenotipos podrían ser biomarcadores asociados al covid?

Además, los investigadores han podido observar que estos dos fenotipos están asociados con diferentes perfiles inmunológicos. En pacientes MIS-A-, los niveles de interferón alfa e interleucina-8 (IL-8) son altos, lo que es característico de una respuesta inmune temprana contra la replicación viral. Por su parte, los pacientes MIS-A+ tienen niveles altos de IL-17, un citoquina conocida por estar implicada en varias enfermedades inflamatorias crónicas, e IL-22.

Otra característica notable en pacientes MIS-A- es que más de la mitad tenían anticuerpos anti-ARN polimerasa III. No obstante, estos autoanticuerpos ya han sido asociados por el mismo equipo de investigación con miocarditis viral fulminante recurrente relacionada con la influenza. Estos autoanticuerpos también se encuentran en la esclerodermia, una enfermedad autoinmune sistémica grave que afecta los tejidos conectivos.

Pineton de Chambrun señala que “los datos recientes sugieren que la ARN polimerasa III a la que se dirigen estos anticuerpos está involucrada en la defensa antiviral. Es posible que estos anticuerpos alteren la respuesta inflamatoria contra el virus. Entonces, la miocarditis es causada por la multiplicación viral en el corazón después de esta débil respuesta inmune, o por la reacción inflamatoria inducida por los anticuerpos anti-ARN polimerasa III”.

“Este estudio muestra que la miocarditis fulminante asociada al Covid-19 representa una entidad heterogénea que abarca dos fenotipos de pacientes que difieren en criterios clínicos, inmunobiológicos y pronósticos”, subrayan los autores. Para distinguir estos fenotipos, “sugieren que IL-17, IL-22, interferón y anticuerpos anti-ARN polimerasa III podrían usarse como biomarcadores”.

“Para la mayoría de los pacientes, estos biomarcadores no parecen ser esenciales (en el proceso de diagnóstico) ya que los cuadros clínicos de estas miocarditis, una vez bien entendidos, son fáciles de distinguir”, ha remarcado Pineton de Chambrun. Por otro lado, “podrían resultar útiles en caso de duda. También tendrían interés en confirmar el origen viral de la miocarditis”.

En conclusión, la investigación demuestra que los criterios MIS-A permiten identificar dos fenotipos dentro de la miocarditis fulminante inducida por Covid-19. Los pacientes MIS-A+ y MIS-A- tienen una presentación clínica, un pronóstico y un perfil inmunológico muy diferentes. Según los autores, el hecho de diferenciar entre estas dos entidades parece importante para su tratamiento y para comprender mejor su fisiopatología.