Miastenia gravis

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune caracterizada por debilidad y fatigabilidad de los músculos. Es una enfermedad relativamente frecuente que afecta aproximadamente a 1 de cada 5.000 personas. Aparece a cualquier edad, pero generalmente las mujeres la presentan entre los 20 y los 40 años y los varones entre los 40 y los 60.

¿Cuáles son las causas de la miastenia gravis?

La miastenia gravis es una enfermedad en la que los impulsos nerviosos no pueden transmitirse adecuadamente desde el nervio hacia el músculo. Ello se debe a que estos pacientes tienen un número reducido de receptores de acetilcolina en sus músculos, una especie de puerta necesaria para la transmisión de dicho impulso. La ausencia de estos receptores se debe a que son destruidos por las propias defensas del organismo, que los reconocen como extraños. La miastenia gravis es por tanto un tipo de enfermedad autoinmune.

Los pacientes con miastenia gravis tienen frecuentemente otras enfermedades acompañantes. En concreto, 3 de cada 4 personas con miastenia gravis padecen de una alteración en el timo, un resto embrionario que se sitúa en el mediastino, la zona del tórax situada entre los dos pulmones. Esta alteración puede tratarse de un crecimiento exagerado del mismo (hiperplasia) o de la presencia de un tumor (timoma), generalmente benigno.

¿Qué síntomas produce esta enfermedad?

La miastenia gravis se caracteriza por debilidad muscular y por fatigabilidad de los músculos:

• La fatigabilidad se refiere a la aparición de una debilidad más intensa al mantener una determinada postura o al repetir un determinado movimiento (por ejemplo masticar la comida). Con el reposo se produce una importante mejoría. Los pacientes suelen levantarse bien tras el descanso nocturno pero van empeorando a lo largo del día. Los músculos más afectados son los de la cara y de los ojos. Es frecuente la caída de los párpados y la visión doble (diplopía) como consecuencia de debilidad de los músculos que mueven el ojo.
• La debilidad de los músculos de la cara produce alteraciones en la expresión y dificultad para masticar la comida. Puede haber también alteraciones en la voz y dificultades para tragar, lo que puede favorecer el atragantamiento (irse la comida por el otro lado). Si la enfermedad queda localizada en la cara se denomina miastenia gravis ocular. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes la debilidad va más allá de la cara y afecta también a las extremidades, generalmente de forma asimétrica, con más problemas en los músculos que se encuentran más cercanos al tronco. En algunos pacientes en determinadas circunstancias, puede aparecer debilidad de los músculos de la respiración, lo cual precisa de ingreso hospitalario, lo que se denomina crisis miasténica.

La enfermedad evoluciona en brotes, a veces se está mejor y a veces peor. En ocasiones, la presencia de una infección, una intervención quirúrgica, la administración de un determinado medicamento o el desarrollo de cualquier otra enfermedad, producen un empeoramiento (crisis miasténica). Las medicinas que se asocian con la aparición de una crisis miasténica y que por tanto deben evitarse en los pacientes con miastenia gravis son:

• Determinados antibióticos: aminoglucósidos (como la gentamicina o tobramicina), quinolonas (como el cirpofloxacino, levofloxacino o moxifloxacino) y macrólidos (como la eritromicina y la azitromicina).
• Varias medicinas utilizadas en la anestesia general.
• Anestésicos locales (procaína).
• Beta bloqueantes (atenolol, carvedilol, propanolol, etc.).
• Botox®. Toxina botulínica.
• Tratamientos para el paludismo (mefloquina, cloroquina).
• Magnesio.
• Penicilamina.

¿Cómo se diagnostica la miastenia gravis?

El diagnóstico de la miastenia gravis es clínico y se confirma mediante varias pruebas:

• Un análisis de sangre en el que se encuentran anticuerpos frente al receptor de la acetilcolina (anti-AChR). Se observan en más de la mitad de los casos. Su presencia confirma la enfermedad pero un resultado negativo no la descarta. Otro anticuerpo, el anti-MuSK, está presente en algunos sujetos que tienen resultados negativos frente al AChR.
• Electromiograma y potenciales evocados. Demuestran la fatigabilidad de los músculos tras el estímulo repetitivo de un grupo muscular.
• Test del edrofonio (test del tensilon). Se utiliza solo en los casos en que las otras pruebas diagnósticas son negativas o dudosas. El edrofonio es una sustancia que mejora la disponibilidad de acetilcolina en las terminaciones nerviosas. En pacientes con debilidad en un determinado grupo muscular, la inyección intravenosa de esta sustancia les permite recuperar transitoriamente una movilidad normal. Por tanto, si el test es positivo, es decir, si la movilidad se recupera tras la inyección, el diagnóstico es seguro.

En todos los pacientes se precisa, además, descartar diversas enfermedades que también pueden producir alteraciones en los músculos, fundamentalmente de la cara. Por ello suele ser necesario realizar un TAC o una RMN cerebrales. Además, dada la frecuente asociación de la miastenia con otras enfermedades, siempre se debe buscar:

• La presencia de enfermedades del timo por lo que es necesario realizar un TAC torácico.
• La presencia de otra enfermedades autoinmunes, como un hipertiroidismo, hipotiroidismo, lupus eritematosos sistémico, artritis reumatoide, etc. para lo que se deben solicitar hormonas tiroideas, anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide, etc.

¿Es hereditaria?

Existen determinadas enfermedades hereditarias que cursan con síntomas idénticos a los de la miastenia gravis y que se denominan síndromes miasténicos congénitos. Son debidos a mutaciones en determinados genes que impiden que la transmisión neuromuscular se realice de forma adecuada. Se deben sospechar cuando la miastenia aparece en niños y no se detectan anticuerpos frene al AChR.

¿Cuál es el pronóstico de los afectados?

La mayoría de los pacientes con miastenia gravis pueden realizar, con tratamiento, una vida cercana a la normalidad.

¿Cuál es el tratamiento de la miastenia gravis?

El tratamiento mejora a los pacientes y les permite llevar una vida casi normal. Se puede dividir en 2 apartados:

• Tratamiento dirigido a mejorar los síntomas. Se realiza con unas medicinas que se denominan anticolinesterásicos y producen una mejoría clínica inmediata, aunque parcial. El más utilizado se denomina piridostigmina.
• Tratamiento dirigido a modificar la evolución natural de la enfermedad:

• Timectomía. Se aconseja extirpar el timo a todos los pacientes en los que se diagnostique un timoma y, actualmente, a la mayoría de pacientes con un timo aumentado de tamaño. Más del 80% de los sujetos a los que se les extirpa el timo presentan mejoría, generalmente muchos meses después de la operación, y hasta un tercio de ellos se curan por completo. Es más dudoso que el timo deba extirparse en los niños, en las personas de edad avanzada y en las personas con afectación miasténica localizada únicamente en los ojos.

• Tratamiento inmunosupresor. Se dirige a reducir las defensas para que así no ataquen al propio organismo. Puede realizarse:

  -Con inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis. Es la forma más rápida para inducir una mejoría, si bien ésta es temporal. Se realiza cuando la situación clínica del paciente es grave (crisis miasténica) o cuando se requiere una mejoría rápida por el motivo que sea.
  
  -Tratamiento con corticoides u otras medicinas que bajen las defensas (inmunosupresores). La mejoría suele tardar en producirse entre 1 y 3 meses (corticoides) o cerca de un año (algunos inmunosupresores).

En la crisis miasténica se debe mantener al paciente en la UVI. Se deben tratar de forma enérgica los factores precipitantes, muchas veces una infección, y se deben utilizar medicamentos adecuados.