Mal de altura

El mal de altura agrupa los trastornos relacionados con estancias en áreas de gran altitud sobre el nivel del mar. La tolerancia de los viajeros a la altura es variable y no existen pruebas que permitan predecir el riesgo individual.

Los síntomas pueden aparecer a partir de los 2.500 metros de altitud. A los 3.000 metros pueden presentar síntomas un 30% de los viajeros y a los 4.000 metros puede afectar a un 65-70%. Cada año se producen al menos 7 muertes relacionadas con la altitud entre los 50.000 viajeros que van a Nepal.

El mal de altura puede ser pasajero siempre que se detenga el ascenso en cuanto aparezcan los síntomas. Después de un descanso y de un aporte adecuado de agua e hidratos de carbono y, siempre que los síntomas hayan desaparecido, se puede seguir avanzando. Si no desaparecen se debe descender a cotas de altitud más bajas hasta que desaparezcan.

Causas del mal de altura

El mal de altura se debe a que la cantidad de oxígeno de la atmósfera va disminuyendo con la altura; así, cada respiración que realizamos contiene menos oxígeno, con lo que cada vez llega menos oxígeno a la sangre y por tanto a nuestros tejidos. Los síntomas aparecen cuando el organismo no se adapta a niveles tan bajos de oxígeno y no puede funcionar correctamente.

Síntomas del mal de altura

Los síntomas del mal de altura son:

• Dolor de cabeza punzante.
• Pérdida de apetito, náuseas y vómitos.
• Fatiga importante.
• Debilidad.
• Mareo.
• Trastornos del sueño (somnolencia o insomnio).
• Estado general “de borrachera” acompañado de vértigo.

Los síntomas pueden aparecer a partir de las 6-12 horas de haber llegado a alturas elevadas (a veces pueden retrasarse hasta 24 horas después).

La gravedad del trastorno depende de:

• La altura alcanzada.
• La velocidad con que se consigue llegar a la cota.
• La actividad física desarrollada a dicha altura.

Los síntomas suelen desaparecer al descender a cotas más bajas.

Todos los síntomas pueden presentarse desde formas leves a graves. Para la valoración de la presencia de mal de altura y su gravedad se han elaborado diversos sistemas de puntuación, uno de los más utilizados es el cuestionario autoaplicado de Mal de Altura del Lago Louise:

Cefalea 
Sin cefalea 0
Cefalea leve 1
Cefalea moderada 2
Cefalea grave, incapacitante 3

Náuseas y vómitos 
Sin náuseas ni vómitos 0
Pérdida de apetito o náuseas leves 1
Náuseas y/o vómitos de intensidad moderada 2
Náuseas y/o vómitos de intensidad grave 3

Fatiga/cansancio 
Sin fatiga ni cansancio 0
Fatiga o cansancio de intensidad leve 1
Fatiga o cansancio de intensidad moderada 2
Fatiga o cansancio de intensidad grave 3

Mareo/aturdimiento 
Sin mareo 0
Mareo leve 1
Mareo moderado 2
Mareo grave, incapacitante 3

Trastornos del sueño 
Ninguno 0
No he dormido tan bien como de costumbre 1
Me he despertado varias veces, he dormido mal 2
No he podido dormir prácticamente nada 3

El diagnóstico de mal de altura se fundamenta en la presencia de cefalea, aunque sea de intensidad leve, asociada a una estancia en altura en los últimos días junto a la presencia de al menos un síntoma adicional y una puntuación de 3 o más en el cuestionario. Una puntuación de 3 a 5 indica mal de altura leve y una puntuación de 6 o más señala mal de altura grave.

¿Qué cambios normales se producen con la altitud que no deben confundirse con el mal de altura?

Todas las personas experimentan cambios fisiológicos normales con la altitud que no deben confundirse con mal de altura. Entre ellos se encuentran:

• Aumento de la frecuencia y/o de la profundidad de la respiración (hiperventilación).
• Acortamiento de la respiración durante el ejercicio.
• Cambio de pauta respiratoria al dormir.
• Despertar frecuente durante la noche.
• Aumento de producción de orina.

¿Cómo se diagnostica el mal de altura?

El diagnóstico del mal de altura es clínico, por los síntomas. Cualquier malestar que no pueda ser explicado por otras razones se debe considerar mal de altura y en consecuencia, se debe dejar de ascender. Si los síntomas persistieran, se debe descender hasta la altura en la que desaparezcan.

¿Qué complicaciones pueden presentarse en el mal de altura?

Una vez que comienzan a aparecer los síntomas, si se permanece a la misma altitud o se continúa ascendiendo existe un riesgo importante de que la enfermedad evolucione hacia el edema pulmonar de altura o hacia el edema cerebral de altura, que son las manifestaciones más graves y potencialmente fatales del mal de altura:

• Edema Pulmonar de Altura. Se caracteriza por dificultad respiratoria importante en reposo, respiración rápida y superficial, dolor de cabeza, tos con secreciones espumosas y sanguinolentas, dolor o presión en el pecho, náuseas, palpitaciones, fatiga extrema y somnolencia. Se puede oír un ruido como de burbujeo al respirar. Los labios y las uñas pueden parecer azulados debido a la falta de oxígeno. Suele ocurrir por la noche y es más frecuente en personas jóvenes bien entrenadas. Su tratamiento consiste en bajar inmediatamente a la última cota en la que el paciente se encontró bien, administrar oxígeno y, si es posible, traslado al hospital. Es posible que los pacientes no puedan descender por sí solos y precisen ser trasladados por otros compañeros.
• Edema Cerebral de Altura. Es la forma más grave y rápida del mal de altura. La mayor parte de los casos ocurre en personas que han continuado el ascenso ignorando los síntomas del mal de altura. Su evolución puede conducir a la muerte en pocas horas si no se actúa rápidamente. Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza intenso que empeora al toser, bajar la cabeza o doblar el cuello; náuseas, vómitos, inestabilidad en la marcha, debilidad, desorientación, pérdida de memoria, alucinaciones, comportamiento psicótico y coma. Los pacientes pueden estar aturdidos y no darse cuenta de que están enfermos. La pauta de actuación es la misma que en el edema pulmonar de altura.

Otras consecuencias del mal de altura:

• Aumento de tamaño del ventrículo derecho.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Hemorragia retiniana. Esta complicación no presenta síntomas y se puede padecer a partir de los 5.000 metros de altura. Si las hemorragias se producen en áreas cercanas a la mácula pueden causar problemas de visión. La actitud a adoptar es abandonar rápidamente esas cotas de altura.
• Insomnio de altitud. Es un sueño de mala calidad. Pueden producirse despertares bruscos con gran sensación de angustia y de falta de aire.
• Muerte.

¿Existen contraindicaciones para viajar a grandes altitudes?

No se recomienda viajar a zonas de gran altitud a personas con:

• Angina de pecho.
• Enfermedad crónica pulmonar descompensada.
• Hipertensión pulmonar.
• Síndrome de apnea nocturna.
• Anemia falciforme.
• Infarto de miocardio de menos de 4 semanas de evolución.
• Neumotórax espontáneo o de repetición.
• Asma no controlado.
• Enfermedad tromboembólica.
• Epilepsia no controlada.
• Antecedentes de edema pulmonar de altura o de edema cerebral de altura.

¿Cómo evitar el mal de altura?

El mal de altura no depende de la edad, ni del sexo, ni de la forma física personal y puede aparecer hasta en los atletas más experimentados. Para evitarlo es fundamental la aclimatación, es decir, la ascensión debe realizarse de forma suave porque el cuerpo puede tardar de días a semanas en adaptarse por completo a la disminución de oxígeno.

A partir de los 2.000 metros de altitud se recomienda realizar descansos de 2 ó 3 días antes de pasar la noche a una altura mayor, independientemente de que durante el día se alcancen cotas más altas (subir alto y dormir bajo). Se debe continuar con ascensos diarios que no sobrepasen los 300-350 metros.

A partir de los 5.000 metros y hasta los 6.000 se debe ascender 250 metros por día y a partir de los 6.000 metros se debe ascender un máximo de 200-250 metros al día. Algunas personas se aclimatan rápidamente y pueden subir deprisa y a otras, en cambio, les cuesta aclimatarse y lo hacen con dificultad. Una misma persona puede padecer mal de altura en un viaje y no padecerlo en otro de idénticas condiciones.

La toma de acetazolamida para prevenir el mal de altura solo está indicada en situaciones de ascensos rápidos forzados (rescates, si el terreno no lo permite, etc.) y en personas con antecedentes repetidos de mal de altura.

Otras recomendaciones para prevenirlo son:

• En altitudes elevadas se debe evitar realizar un ejercicio excesivo, las comidas copiosas y el consumo de alcohol para evitar deprimir aún más la respiración.
• Se debe intentar dormir a una altura más baja que a la que se ha estado durante el día. Nunca se debe dormir a altitudes más altas cuando se experimenta alguno de los síntomas del mal de altura, aunque sean leves.
• La dieta debe ser ligera, con abundantes líquidos (3 ó 4 litros diarios) e hidratos de carbono, los aportes de glucosa pueden ser útiles en los momentos de mayor esfuerzo.
• No se debe seguir ascendiendo hasta que todos los síntomas hayan desaparecido. El incumplimiento de esta regla puede terminar en muerte.
• Si los síntomas empeoran en reposo se debe descender.
• Los viajeros con enfermedades cardiovasculares o pulmonares previas, o con anemia son muy sensibles a los cambios de altitud.
• En general los viajeros con diabetes mellitus pueden viajar a áreas de altura pero deben ser más exhaustivos en sus controles de glucemia, ya que los síntomas iniciales de la hipoglucemia (niveles bajos de azúcar en sangre) se pueden confundir con el mal de altura. Además deben tener en cuenta que no todos los medidores de glucosa se mantienen precisos con la altura.
• No hay estudios ni casos registrados de un posible daño fetal en embarazadas viajeras (estancias cortas) en altitudes elevadas. Sin embargo, es recomendable no realizar estancias a más de 3.500 metros de altitud.
• En altitudes muy elevadas, algunas personas intervenidas de la vista mediante queratotomía radial pueden desarrollar hipermetropía aguda. La cirugía refractiva con láser que ha reemplazado a la queratotomía radial no se ha asociado con alteraciones visuales en alturas elevadas.
• La altitud no aumenta el riesgo de ataques epilépticos, pero sus consecuencias pueden ser más graves.
• Los niños son tan susceptibles a la altura como los adultos. Es posible que los niños no sean capaces de reconocer los signos del mal de altura por lo que los padres y otros adultos deben prestarles especial atención. Cuando todavía no caminan hay que valorar signos, como la pérdida de apetito o la irritabilidad, como manifestaciones del mal de altura.

¿Cuál es el tratamiento para el mal de altura?

Si los síntomas son leves, suele ser suficiente con el reposo durante 24-48 horas en el mismo terreno para que el cuerpo se adapte, junto con una buena hidratación, una dieta rica en hidratos de carbono y analgésicos suaves si fueran necesarios. También puede optarse por el descenso en cuyo caso la recuperación es más rápida.

Si los síntomas son más graves o empeoran, se debe iniciar el descenso a la menor altura posible con el enfermo siempre acompañado. Nunca se debe dejar que el enfermo baje solo. A veces con descender 400 metros ya se experimenta mejoría. Siempre que sea posible se debe descender hasta que los síntomas desaparezcan por completo.

Para el tratamiento del dolor de cabeza se pueden utilizar analgésicos suaves.

Nunca se deben utilizar medicamentos hipnóticos o sedantes para tratar el insomnio ya que pueden empeorar aún más la respiración.

La acetazolamida tomada antes del ascenso puede prevenir el mal de altura y tomada cuando han aparecido los síntomas puede acelerar la recuperación. Sus efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, náuseas y visión borrosa.

También se ha comprobado la efectividad de la dexametasona en el tratamiento del mal de altura y del edema cerebral de altura; sin embargo, este fármaco no mejora la aclimatación a la altitud por lo que existe riesgo de aparición súbita de los síntomas o empeoramiento de los mismos si el viajero deja de tomarla durante el ascenso. Sus efectos secundarios incluyen sensación de euforia, problemas de sueño y aumento de los niveles de azúcar en sangre en diabéticos.

Es preferible tomar acetazolamida para prevenir el mal de altura durante el ascenso y reservar la dexametasona para tratar los síntomas mientras se intenta descender. En general estos medicamentos no se recomiendan rutinariamente sino para situaciones de emergencia. La medicación nunca debe sustituir al descenso.

En los casos de edema pulmonar de altura, el nifedipino alivia rápidamente la dificultad respiratoria y la opresión del pecho.

La administración de oxígeno durante un tiempo adecuado resuelve rápidamente los síntomas del mal de altura.

Las cámaras hiperbáricas transportables son muy eficaces y más rápidas que el descenso o el tratamiento con oxígeno ya que, en su interior, la presión de oxígeno es similar a la de altitudes mucho más bajas. Sin embargo son caras y su transporte requiere mucho esfuerzo. Se suelen reservar para casos graves (edema pulmonar de altura o edema cerebral de altura).

¿Cuál es su pronóstico?

El pronóstico es bueno si se cumplen las normas fundamentales. El curso clínico es lo suficientemente lento y predecible como para poder poner remedio a tiempo.