Insuficiencia cardiaca

El corazón es un músculo encargado de mantener la sangre de nuestro cuerpo en continuo movimiento, bombeándola hacia los pulmones para que se oxigene y de ahí a todo el cuerpo. Se habla de insuficiencia cardiaca cuando el corazón no puede bombear adecuadamente la sangre que le llega. Como consecuencia de ello puede reducirse la cantidad de sangre que sale del corazón, lo que impide una normal oxigenación y alimentación de los órganos del cuerpo, un retraso y retención de la sangre que acude hacia el corazón, o ambas cosas.

La insuficiencia cardiaca es una enfermedad muy frecuente, sobre todo en las personas de edad avanzada, y uno de los principales motivos de ingreso en los hospitales. Es una enfermedad progresiva, que cursa sin síntomas durante muchos años para, posteriormente, producir síntomas cada vez más continuos y graves que pueden tener empeoramientos bruscos. Es también una de las principales causas de muerte en España.

¿Por qué se produce?

Muchas enfermedades pueden llevar al desarrollo de insuficiencia cardiaca. En general los motivos por los que puede producirse son los siguientes:

• Defectos en la estructura del corazón, generalmente desde el nacimiento (cardiopatías congénitas). Si bien casi siempre producen síntomas al nacer o durante la infancia, a veces se diagnostican en edades adultas.
• Defectos en las válvulas del corazón (valvulopatías). Los defectos en las válvulas alteran el paso de la sangre por el interior del corazón, bien porque el paso a través de una válvula se encuentra muy cerrado (estenosis valvular), bien porque las válvulas no cierren bien y, al contraerse el corazón, la sangre retorna hacia atrás (insuficiencia valvular).
• Defectos en el llenado del corazón. Durante la diástole, el ventrículo cardiaco se relaja y distiende para favorecer la entrada de sangre justo antes de su contracción. En algunas circunstancias el ventrículo no puede rellenarse adecuadamente porque la pared cardiaca tiene problemas para distenderse normalmente (insuficiencia cardiaca diastólica o con fracción de eyección preservada). Esto puede ser debido a:

1. Causas externas al ventrículo (enfermedades del pericardio).
2. Engrosamiento exagerado de los ventrículos (miocardiopatía hipertrófica).
3. Rigidez anormal de la pared del ventrículo (miocardiopatía restrictiva).

• Defectos en la contracción del corazón. Durante la sístole, el corazón se contrae e impulsa la sangre de su interior hacia el torrente circulatorio. En algunas circunstancias la pared cardiaca no dispone de la fuerza necesaria para realizar dicho bombeo (insuficiencia cardiaca sistólica). Ello puede ser debido a enfermedades específicas de la pared del ventrículo cardiaco (miocardiopatía dilatada) o a la muerte de parte de la pared ventricular como consecuencia de falta de riego (infarto de miocardio o cardiopatía isquémica).
• Defectos en el funcionamiento sincrónico del corazón. Para un buen funcionamiento del corazón se precisa que todo él funcione de forma armónica. Esa armonía viene dada por una serie de corrientes que se generan en una zona del corazón y que permiten que haya un movimiento sincrónico entre el llenado del corazón y la subsiguiente contracción. Algunas arritmias cardiacas impiden este movimiento sincrónico y pueden favorecer que aparezca insuficiencia cardiaca.

Síntomas de la insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca puede clasificarse en insuficiencia cardiaca crónica e insuficiencia cardiaca aguda.

Insuficiencia cardiaca crónica

El síntoma principal de la insuficiencia cardiaca es la sensación de falta de aire (disnea), que inicialmente aparece con grandes esfuerzos y, según progresa la enfermedad, puede producirse ante mínimos esfuerzos o incluso en reposo. La insuficiencia cardiaca crónica se clasifica en estadios en función del tipo de actividad que lleva a que aparezca la disnea. La clasificación más utilizada es la de la NYHA (New York Heart Association, Asociación Americana del Corazón) que la clasifica cómo:

• Grado I. Enfermedad cardiaca pero sin disnea, palpitaciones o dolor en el pecho ante las actividades cotidianas. No existe limitación a la normal actividad.
• Grado II. Ligera limitación a las actividades cotidianas. Sin síntomas en reposo pero cansancio, disnea, palpitaciones o dolor en el pecho ante actividades habituales.
• Grado III. Importante limitación a las actividades cotidianas. Sin síntomas en reposo pero cansancio, disnea, palpitaciones o dolor en el pecho ante mínimas actividades.
• Grado IV. Imposibilidad de llevar a cabo cualquier actividad sin molestias. Los síntomas pueden estar presentes incluso en reposo.

Otros síntomas que pueden aparecer en la insuficiencia cardiaca crónica pueden ser:

• Cansancio general.
• Pérdida de peso.
• Tos, fundamentalmente por la noche.
• Sensación de falta de aire al estar completamente tumbado (ortopnea), lo que obliga a dormir con varias almohadas.
• Dolor en el hipocondrio derecho (la parte superior-derecha del abdomen, donde se encuentra el hígado).
• Hinchazón de los pies o las piernas (edemas).
• Además pueden existir otros síntomas en función de la causa responsable de la insuficiencia cardiaca.

Insuficiencia cardiaca aguda

Una insuficiencia cardiaca crónica estable puede descompensarse de forma abrupta y producir un episodio de insuficiencia cardiaca aguda. En estas circunstancias los síntomas se agudizan:

• La dificultad respiratoria (disnea) suele ser mayor, generalmente en reposo o ante pequeños esfuerzos.
• Es frecuente la presencia de tos y ruidos respiratorios, en ocasiones simulando un asma (asma cardial o asma del corazón).
• Intolerancia a permanecer tumbados (ortopnea).
• Despertar súbito por la noche con tos y sensación de ahogo (disnea paroxística nocturna).
• Edemas en las piernas mayores de los habituales.
• Disminución de la cantidad de orina.

La dificultad para que la sangre atraviese el corazón puede favorecer la salida de líquido hacia los pulmones, lo que se denomina edema agudo de pulmón (encharcamiento pulmonar).

En general la insuficiencia cardiaca aguda se produce en personas que ya padecen una insuficiencia cardiaca crónica, en los que una determinada circunstancia les precipita entrar en un episodio agudo. Los factores que pueden precipitar un episodio agudo de insuficiencia cardiaca en un paciente estable son:

• Las infecciones (en ancianos generalmente infecciones respiratorias o urinarias).
• El abandono de todo o parte del tratamiento médico que llevaba.
• El inicio de un determinado tratamiento médico.
• La aparición súbita de una arritmia o el empeoramiento de una arritmia preexistente.
• Una importante subida de la presión arterial.
• Excesos con la dieta.
• Otros motivos.

De forma más infrecuente, una persona puede debutar con un episodio de insuficiencia cardiaca aguda sin haber sido diagnosticado previamente de una enfermedad del corazón. Esto puede ocurrir en pacientes que presentan una enfermedad aguda del corazón, como un infarto de miocardio o una miocarditis, o, más habitualmente, en personas ancianas con un funcionamiento ya limitado de su corazón en las que esta limitación se pone de manifiesto ante la aparición de un factor precipitante de los anteriormente comentados.

¿Cómo se diagnostica la presencia de la enfermedad?

El diagnóstico de la insuficiencia cardiaca es clínico, basado en la historia que refiere el paciente y en la exploración física. Siempre se deben solicitar una serie de pruebas complementarias para conocer las causas de la insuficiencia cardiaca y/o para ayudar al diagnóstico en aquellas circunstancias en que éste no quede claro con la historia clínica realizada.

Entre los análisis se puede pedir el pro-BNP (Pro péptido natriurétrico cerebral) cuya elevación marcada es sugestiva de insuficiencia cardiaca.

Se debe solicitar una radiografía del tórax para conocer el tamaño y forma del corazón y para saber si los pulmones están encharcados. Se debe pedir un electrocardiograma para observar si hay alteraciones en el ritmo cardiaco (arritmias), si existe un crecimiento exagerado de alguna zona del corazón, si hay datos de falta de riesgo del mismo, etc. Por último se debe solicitar una ecografía del corazón (ecocardiograma) que permita conocer el estado de las válvulas, el tamaño y el funcionamiento de las aurículas y de los ventrículos, si existen problemas en el pericardio, etc. El ecocardiograma sirve para medir la fracción de eyección que es la capacidad que tiene el corazón para expulsar sangre en cada latido. La fracción de eyección es uno de los datos más importantes para estimar el pronóstico de estos pacientes. Desde un punto de vista médico, la insuficiencia cardiaca se divide en:

• Insuficiencia cardiaca sistólica o con baja fracción de eyección.
• Insuficiencia cardiaca diastólica o con fracción de eyección preservada.

La diferencia es muy importante a la hora de seleccionar el tratamiento.

Durante el estudio de las causas de insuficiencia cardiaca pueden solicitarse otras muchas pruebas, como pruebas de esfuerzo (ergometría), gammagrafía cardiaca o incluso un cateterismo del corazón (coronariografía).

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes?

El pronóstico depende de lo avanzado de la insuficiencia cardiaca (estadio de la NYHA evaluado clínicamente y fracción de eyección evaluada mediante ecocardiografía o por otros métodos) y de si la causa que produce la insuficiencia cardiaca tiene o no tratamiento específico

En general es una enfermedad grave que limita mucho la calidad de vida y se asocia a una mortalidad elevada.

¿Puede prevenirse?

La insuficiencia cardiaca puede prevenirse en ocasiones. Si se diagnostica una enfermedad de las válvulas del corazón, puede procederse a su tratamiento antes de que lleve a un deterioro grave del corazón. En pacientes asintomáticos pero con una fracción de eyección baja (menor del 40%), algunos tratamientos como los bloqueantes del sistema renina-angiotensina o los beta bloqueantes previenen o retrasan el deterioro del corazón.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca aguda

En un paciente con insuficiencia cardiaca aguda el tratamiento inicial es eliminar líquido para evitar así que se acumule antes de llegar al corazón. Para ello se recomienda una dieta baja en sal y medicinas para orinar (diuréticos). En la fase aguda, las medicinas se suelen administrar por la vena. A veces, para retrasar la llegada de sangre hacia el corazón pueden utilizarse nitratos (nitroglicerina) por vía oral, por parches o por vía intravenosa. También se suele administrar oxígeno. El resto del tratamiento está en función de la causa que ha llevado a que el paciente entre en insuficiencia cardiaca aguda. Si ha sido una infección, se administrarán antibióticos; si una arritmia, se intentará su control; si una subida de la tensión, se utilizarán medicinas para bajar la presión arterial; si ha sido un infarto o un síndrome coronario agudo, se pondrán en marcha los tratamientos específicos recomendados.

Insuficiencia cardiaca crónica

El tratamiento está dirigido a mejorar los síntomas y a evitar el deterioro del corazón, disminuyendo las reagudizaciones y los reingresos.

Como recomendaciones generales:

• Dieta. Se debe realizar una dieta baja en grasas de origen animal y pobre en sal. Además debe tener un contenido de calorías adaptado al peso del paciente. En muchas ocasiones se precisa reducir el peso y debe ser baja en calorías. En pacientes con la enfermedad muy avanzada y con delgadez extrema por la enfermedad, pueden requerirse suplementos de proteínas. El alcohol debe limitarse o suprimirse.
• Ejercicio. Se debe evitar el ejercicio intenso o extenuante. Sí se recomienda ejercicio físico diario de intensidad moderada, según la capacidad del paciente.
• Se debe evitar el consumo de tabaco.
• Se deben evitar situaciones que favorezcan la descompensación. Debe iniciarse un tratamiento rápido de las infecciones, un adecuado control de la anemia, un buen control de la diabetes, un buen control de la presión arterial, un tratamiento óptimo de las arritmias, el tratamiento de un posible síndrome de apnea del sueño, etc. Además deben evitarse medicaciones que puedan producir una descompensación como los anti-inflamatorios. Los pacientes con insuficiencia cardiaca deben recibir la vacuna de la gripe y del neumococo.
• Medicinas. Además del tratamiento diurético si se precisa, en los pacientes con baja fracción de eyección se recomienda asociar una serie de medicinas que han demostrado mejorar el pronóstico de estos pacientes y reducir los reingresos por reagudización. Entre ellos se encuentran los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina, los beta-bloqueantes, los diuréticos ahorradores de potasio y el sacubitrilo-valsartán. Otras medicinas, como la digoxina, también pueden estar indicadas en determinadas circunstancias. Cuando la fracción de eyección es muy baja se suele recomendar tratamiento con anticoagulantes tipo sintrom. No se ha encontrado ninguna medicina que evite las rehospitalizaciones en pacientes con fracción de eyección preservada.
• Otros tratamientos. Otra serie de medicaciones pueden estar recomendadas en función de la enfermedad cardiaca concreta y de situaciones clínicas especiales. La resincronización cardiaca se realiza en algunos pacientes con insuficiencia cardiaca grave. Deben tener disnea de pequeños esfuerzos o en reposo, una baja fracción de eyección (menor del 35%) y un ritmo cardiaco normal junto a alteraciones en el electrocardiograma que sugieren que ambos ventrículos no se contraen de forma sincrónica, lo que puede estar favoreciendo su mala situación clínica. En estas situaciones, a veces se recomienda colocar un marcapasos en ambos ventrículos para favorecer que se contraigan a la vez. En algunos pacientes con baja fracción de eyección puede recomendarse la colocación de un desfibrilador implantable dirigido a controlar de forma inmediata la posible aparición de una arritmia maligna que puede desembocar en muerte súbita.
• En fases muy avanzadas de la enfermedad puede estar indicada la realización de trasplante cardiaco.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca deben de controlarse el peso de forma habitual. Un incremento rápido de peso puede indicar retención de líquidos y un riesgo inminente de empeorar su insuficiencia cardiaca. Por ello, en estas circunstancias, se debe acudir al médico para que incremente el tratamiento con diuréticos. Además deben seguir las recomendaciones dietéticas, de hábitos de vida y de tratamiento de forma impecable para evitar descompensaciones.

Existen recomendaciones específicas en función de la causa que ha motivado la insuficiencia cardiaca:

• Si el problema es una afectación de una válvula podría existir indicación de una intervención quirúrgica, bien mediante un cateterismo (TAVI), bien mediante una operación quirúrgica a corazón abierto.
• Si la insuficiencia cardiaca es debida a una cardiopatía isquémica, es decir a una falta de riego al tejido cardiaco, puede ser necesario realizar una angioplastia y colocar un stent o bien realizar una bypass aorto-coronario.
• En las demás situaciones no suele haber alternativa quirúrgica y el tratamiento debe ser con medicinas.