Infertilidad

Se denomina infertilidad a la imposibilidad de que una pareja consiga un embarazo después de 1 año de relaciones sexuales no protegidas. El problema puede encontrarse en la mujer, en el varón o en ambos.

Es una alteración frecuente que se observa hasta en un 15 por ciento de las parejas. Sin embargo, tras la ayuda médica más de la mitad de las mismas pueden conseguir un embarazo.

Para que se pueda producir un embarazo:

• La mujer debe poder producir óvulos de forma periódica, lo que requiere unos ovarios sanos y una adecuada producción de las hormonas encargadas de su control.
• El varón debe producir espermatozoides sanos en número suficiente.
• No debe existir ningún problema en la llegada de los espermatozoides a las trompas de Falopio, el lugar donde el óvulo suele ser fecundado, lo que requiere que no haya problemas en la vagina, cuello del útero, útero y trompas de Falopio.
• No deben existir problemas para el tránsito del óvulo (fecundado o no) a través de la trompa de Falopio hasta el útero.
• No deben existir problemas de implantación del óvulo ya fecundado en el endometrio, la capa del útero preparada para acoger al huevo fecundado.

¿Cuáles son las causas de la infertilidad?

Se estima que un 30 por ciento de las causas de infertilidad son debidas a problemas en el varón, más del 35 por ciento a problemas en la mujer y más del 10 por ciento pudieran ser debidas a problemas en ambos. En un porcentaje importante de casos no se encuentra ninguna alteración, ni en el varón ni en la mujer.

En mujeres las causas pueden ser:

• Problemas en la ovulación. Durante la ovulación (aproximadamente en la mitad del ciclo menstrual), el ovario libera un óvulo hacia la trompa de Falopio. Este proceso es controlado por diversas hormonas secretadas desde el cerebro (desde unas zonas llamadas hipófisis e hipotálamo). Este óvulo puede o no ser fecundado por los espermatozoides que hayan alcanzado la trompa de Falopio. Las mujeres que ovulan de forma irregular o que no producen ningún óvulo, tienen problemas de fertilidad. Los problemas en la ovulación son la causa más frecuente de infertilidad en la mujer, siendo el síndrome del ovario poliquístico la causa más frecuente de alteraciones en la ovulación de las mujeres.
• Problemas en las trompas de Falopio o en el útero. Si las trompas de Falopio están obstruidas, por ejemplo como consecuencia de cirugía o radioterapia previas, o más frecuentemente como consecuencia de infecciones (enfermedad inflamatoria pélvica) o endometriosis, los óvulos pueden no ser fecundados o puede no producirse la migración del óvulo previamente fecundado hasta el útero. La presencia de miomas u otros tumores en el útero también pueden dificultar el embarazo al impedir que el óvulo fecundado se implante adecuadamente en el útero.
• Problemas en el cuello del útero. Algunas mujeres presentan problemas en el cuello del útero que impiden que los espermatozoides puedan atravesarlo y llegar así hasta las trompas de Falopio para fertilizar al óvulo. Es una causa infrecuente de infertilidad.
• Otros problemas. A mayor edad las probabilidades de quedar embarazada son menores. La fertilidad se reduce a partir de los 35 años siendo improbable el quedar embarazada más allá de los 45. La obesidad o la extrema delgadez también se asocian con una menor fertilidad.

En los varones las causas pueden ser:

• Problemas en los testículos. Pueden llevar a que directamente la producción de espermatozoides sea escasa (hipospermia) o nula (azospermia), o a problemas en la producción de hormonas masculinas desde los testículos (hipogonadismo hipergonadotropo, es decir insuficiencia de los testículos, hipogonadismo, con aumento de hormonas cerebrales que intentan estimular a las gónadas, hipergonadotropo). Representan entre un 30 y un 40 por ciento de las causas de esterilidad en varones. Aproximadamente un 15 a un 25 por ciento de las causas son problemas genéticos como el síndrome de Klinefelter. En el resto de los casos se debe a daño testicular por infecciones (orquitis), radioterapia, tumores, torsión testicular, varicocele, etc. El consumo de tabaco y de alcohol reducen la producción de esperma. La producción de espermatozoides se reduce también con la edad.
• Dificultades para el tránsito de los espermatozoides desde el testículo hasta salir con la eyaculación. Suelen deberse a problemas mecánicos (obstrucciones) o a la falta de desarrollo de alguna zona testicular (vas deferens). Representan entre el 10 y el 20 por ciento de las causas de esterilidad en varones.
• Enfermedades de la hipófisis o del hipotálamo. (hipogonadismo hipogonadotropo, es decir, insuficiencia de los testículos como consecuencia de falta de producción de hormonas en el hipotálamo o en la hipófisis). La ausencia de hormonas masculinas evita que los espermatozoides se desarrollen de forma adecuada. Únicamente representan del 1 al 2 por ciento de las causas de infertilidad en varones.
• Presencia de anticuerpos antiesperma. Algunos varones desarrollan anticuerpos (defensas) que atacan al propio esperma impidiendo que éste funcione adecuadamente.
• Problemas no identificables. En la mitad de los casos de esterilidad masculina no se detecta ninguna alteración.

Diagnóstico de la infertilidad

Los estudios de fertilidad suelen realizarse en varones y en mujeres a la vez, es decir, en la pareja.

Estudio de fertilidad en varones. Incluye:

• Una historia clínica que recoja los antecedentes de enfermedades previas, tratamientos, desarrollo físico y sexual, cirugías previas, exposición a tóxicos, etc.
• Una exploración física dirigida a evaluar el grado de desarrollo físico (altura, peso), distribución grasa, distribución del pelo y exploración de las mamas y de los genitales. Las enfermedades testiculares como el varicocele o la ausencia de vaso deferente pueden ser causa de infertilidad.
• Análisis de sangre. Se realizan análisis generales y específicos para analizar la producción de hormonas, generalmente testosterona, LH, FSH y prolactina.
• Un análisis de semen. Consiste en la evaluación de la cantidad y de la calidad de los espermatozoides. Para hacerse la prueba se debe de haber evitado la eyaculación (relaciones sexuales o masturbación) desde 2 a 7 días antes. Idealmente la muestra debe adquirirse mediante masturbación en el propio laboratorio o en cualquier otro lugar, siempre que se asegure que es llevada al laboratorio en menos de 1 hora en condiciones estériles.
• Análisis genéticos. Solo se solicitan si se sospecha alguna enfermedad cromosómica o genética como el síndrome de Klinefelter o la fibrosis quística.
• Otras pruebas. En ocasiones se solicita:

• Una ecografía testicular o transrectal (introduciendo una sonda de ecografía por el ano) para ver si existen anomalías en los conductos que transportan los espermatozoides
• Un análisis de orina después de eyacular, para descartar la eyaculación retrógrada (eyaculación hacia la vejiga en lugar de hacia fuera).
• Una biopsia de testículo (con anestesia general) o una punción testicular con aguja fina (PAAF testicular) en caso de que haya pocos o no haya espermatozoides en el análisis de semen.

Estudio de fertilidad en mujeres. Incluye diferentes pruebas que suelen realizarse de forma secuencial en función de los hallazgos de las pruebas previas. Los estudios que pueden requerirse son:

• Una historia clínica que recoja los antecedentes de enfermedades previas, tratamientos, desarrollo físico y sexual, edad de la primera menstruación, periodos sin menstruación o menstruaciones irregulares, cirugías previas, etc.
• Una exploración física dirigida a valorar el grado de desarrollo físico (altura, peso), desarrollo sexual y un examen pélvico para evaluar la normalidad de los genitales.
• Análisis de sangre, tanto generales como más específicos, para analizar la producción de hormonas, generalmente TSH, FSH y prolactina. Estos análisis pueden ser realizados en diferentes momentos del ciclo sexual para comprobar que se producen ovulaciones adecuadas (LH y progesterona).
• Análisis genéticos. Dirigidos a evaluar enfermedades producidas por alteraciones cromosómicas (Síndrome de Turner) o genéticas que cursen con esterilidad.
• Estudios para descartar anomalías estructurales en las trompas de Falopio, el útero o la vagina. Se puede hacer:

• Una ecografía ginecológica.
• Una radiografía con contraste del aparato genital (histerosalpingografía)
• Una endoscopia del interior del útero (histeroscopia) para valorar el interior del aparato sexual femenino.
• En ocasiones se llega a realizar una laparoscopia para visualizar por fuera los ovarios, las trompas y el útero.

Prevención de la infertilidad

Algunas causas de infertilidad pueden ser prevenidas:

• El consumo de tabaco y de alcohol en exceso reducen la fertilidad, disminuyendo el número de espermatozoides.
• El exceso de peso y el bajo peso se asocian a infertilidad.
• La exposición a algunos tóxicos y sustancias químicas se asocia con infertilidad.
• La utilización de preservativos y la reducción del número de parejas sexuales disminuye el riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual, las cuales pueden dañar el aparato reproductor produciendo infertilidad.
• En personas diagnosticadas de cáncer, el riesgo de infertilidad depende del tratamiento recibido. Es importante hablar con el médico para recibir consejo sobre los tratamientos a recibir o sobre la conveniencia de realizar acciones previas dirigidas a preservar la posibilidad de concebir.

• Los varones que van a recibir quimioterapia o radioterapia pueden congelar el esperma.
• En las mujeres, los óvulos congelados no suelen conservarse adecuadamente. Por ello puede ser conveniente proceder a un proceso de fecundación in vitro antes de recibir tratamiento para el cáncer y congelar los embriones generados. Dada la necesidad de realizar tratamiento hormonal para obtener óvulos, esta opción solo puede ser ofrecida a mujeres cuyo cáncer no sea sensible a los estrógenos. Otras opciones en las mujeres serían el extirpar los ovarios de la zona de radiación mediante una intervención quirúrgica y reimplantarlos de nuevo en la zona tras el tratamiento para el cáncer o, bloquear la actividad del ovario mediante sustancias que controlan la liberación de hormonas cerebrales.

Tratamiento de la infertilidad

Varones

Depende de su causa:

• Si el problema es una obstrucción a la salida de los espermatozoides el tratamiento puede ser quirúrgico. Si con la cirugía no se soluciona, se pueden extraer artificialmente espermatozoides desde los testículos y proceder a algún método de reproducción asistida. Uno de estos problemas es la existencia de una vasectomía realizada con anterioridad. Cerca de 9 de cada 10 vasectomías pueden ser revertidas con una nueva intervención quirúrgica. Sin embargo, la reversión no implica que la fertilidad regrese. Cuanto más tiempo pasa hasta que se revierte la vasectomía menores son las posibilidades de devolver la fertilidad.
• El varicocele puede operarse, si bien no se consigue recuperar la fertilidad en muchas ocasiones. En estas circunstancias puede ser necesaria la reproducción asistida.
• En los escasos casos de hipogonadismo hipogonadotropo, es decir, la falta de hormonas del hipotálamo o la hipófisis para activar los testículos, se puede poner tratamiento con gonadotropinas (gonadotropina coriónica humana u hormona estimulante del folículo). Estas inyecciones activan los testículos permitiendo que fabriquen testosterona (la hormona masculina) y que se produzca un número normal de espermatozoides. Se suelen poner 3 inyecciones semanales de gonadotropina coriónica durante un tiempo que puede llegar a 6 meses. La dosis se ajusta en función de la elevación de los niveles de testosterona que se alcancen en sangre. Si tras este periodo no se observan espermatozoides en el análisis de semen, se inyecta hormona estimulante del folículo. En general, la producción de espermatozoides se suele conseguir después de 1 o 2 años de tratamiento.
• En muchas enfermedades de los testículos (daño por orquitis, radioterapia, síndrome de Klinefelter) no existe posibilidad de conseguir la fertilidad. En estas circunstancias se puede realizar una inseminación artificial a la mujer con esperma de donante.

Mujeres

Evidentemente el tratamiento depende de la causa. En ocasiones se precisa un tratamiento quirúrgico, muchas veces mediante laparoscopia para tratar una endometriosis o facilitar el tránsito del óvulo hacia el útero, o mediante histeroscopia para extirpar pólipos o tumores uterinos.

En el resto de casos se recomienda:

• En mujeres obesas, que pierdan peso.
• En mujeres muy delgadas que ganen peso.

Los tratamientos con medicamentos disponibles para conseguir la fertilidad en mujeres son:

• Clomifeno. El clomifeno es una hormona parecida a los estrógenos que aumenta la cantidad de FSH y de LH en sangre, favoreciendo así el número de ovulaciones. Se administra por vía oral en forma de comprimidos. Suele ser una primera aproximación al tratamiento de mujeres con periodos sin mentruar o con menstruaciones irregulares. El tratamiento se prolonga durante varios meses antes de intentar tratamientos distintos. En ocasiones se utiliza como tratamiento de prueba incluso antes de realizar estudios sofisticados para investigar la infertilidad en la pareja. Las mujeres que tienen más probabilidades de responder al clomifeno son las que tienen un síndrome de ovario poliquístico. Por el contrario, la respuesta de las mujeres con amenorrea (sin menstruaciones) y una cantidad muy baja de estrógenos en sangre (las mujeres muy delgadas y/o que hacen mucho ejercicio) o la de las mujeres con una FSH en sangre muy alta, indicativa de unos ovarios ya gastados (insuficiencia ovárica o cercana a la menopausia), tienen menos posibilidades de responder a este tratamiento. Aproximadamente un 80 por ciento de las mujeres a las que se les ofrece clomifeno regulan su ovulación y hasta un 40 por ciento pueden quedar embarazadas. En caso de no conseguir la ovulación, se recomienda ir aumentando la dosis de clomifeno. En general, una vez iniciado el tratamiento y recuperada la ovulación, suele recomendarse la utilización de una prueba en orina que indique el día en el que se ha producido la ovulación para planificar así la relación sexual. Ésta debe realizarse el día que se observe un aumento de la LH en orina y el día posterior. Si no se utiliza la prueba en orina, se recomienda mantener relaciones sexuales cada dos días comenzando el 10º día después del comienzo de la menstruación y durante una semana. Si la mujer no consigue un embarazo después de 6 ciclos ovulatorios con clomifeno se deben buscar otras causas de infertilidad e interrumpir el tratamiento. El clomifeno puede aumentar las posibilidades de embarazo múltiple. Sus efectos adversos son sofocos, dolor de cabeza, malestar abdominal, náuseas, vómitos, cambios de carácter y turgencia mamaria. A veces produce problemas en la visión que desaparecen al suspenderlo. Los niños no tienen un mayor riesgo de defectos genéticos con este tratamiento.
• Inyecciones de hormonas (gonadotropinas). Las gonadotropinas son hormonas (LH u hormona luteinizante y FSH u hormona estimulante de los folículos) producidas en un determinado área del cerebro (hipotálamo e hipófisis), que están encargadas de estimular a los ovarios para que éstos produzcan los óvulos. La inyección de gonadotropinas es la segunda opción de tratamiento, tras el clomifeno, en mujeres con menstruaciones irregulares o sin menstruaciones, que tienen periodos anovulatorios (sin producción de óvulos). Las gonadotropinas también se utilizan para favorecer la ovulación en mujeres en las que se va a proceder a la fertilización in vitro o a la inseminación artificial para aumentar las posibilidades de embarazo. Se administran por vía subcutánea en determinados días del ciclo menstrual. Junto a las inyecciones se deben realizar una serie de análisis de sangre y de ecografías que indiquen cómo está desarrollándose el ciclo, e identifiquen el día en el que se va a producir la ovulación y si realmente se va a producir. El día que se demuestre que el folículo está listo para salir del ovario se inyecta otra gonadotropina, recomendándose la relación sexual el día siguiente. Las gonadotropinas no suelen producir efectos adversos aunque en ocasiones producen molestias abdominales. También favorecen el embarazo múltiple. El efecto adverso infrecuente pero grave, es el síndrome de hiperestimulación ovárica, consistente en dolor abdominal, náuseas, vómitos, trombosis en piernas y en los pulmones y alteraciones sanguíneas. Puede ocurrir de forma grave en 1 de cada 50 mujeres tratadas. Se puede prevenir cancelando las inyecciones si se observa una ecografía en la que se están estimulando a la vez muchos folículos.

La presencia de infertilidad puede producir ansiedad, depresión u otra serie de patologías en la pareja afecta. Estas alteraciones reducen la posibilidad de que la pareja pueda engendrar hijos. El estrés psicológico se asocia con una mayor tasa de fallos del tratamiento de infertilidad y las intervenciones dirigidas a reducir dicho estrés aumentan la tasa de éxitos.