Impotencia

La disfunción sexual es un problema muy frecuente en varones de edad intermedia o avanzada. Una función sexual normal requiere:

• Mantener un deseo sexual (libido) intacto. El deseo sexual es controlado por la producción de hormonas sexuales masculinas (testosterona) e influido por enfermedades hormonales, psiquiátricas y por diversos medicamentos.
• El inicio y mantenimiento de una erección. Requiere de una adecuada llegada de sangre al pene y de una adecuada inervación, controlada desde el cerebro y ejecutada por los nervios que llegan a la zona.
• Eyaculación. Es controlada por determinados nervios que contraen violentamente el epidídimo, las vesículas seminales y la próstata.
• Detumescencia. En esta fase participan diversos nervios que favorecen la relajación de los vasos sanguíneos y la salida de sangre del pene.

La impotencia o disfunción eréctil es la imposibilidad para conseguir o mantener una erección. Nunca debe ser considerada como un proceso normal de la edad aunque es mucho más frecuente a edades avanzadas, generalmente porque a estas edades son mucho más frecuentes diversas enfermedades asociadas con su aparición.

¿Cuáles son las causas de la impotencia?

Las causas de la impotencia son diversas y frecuentemente varias de ellas coinciden en una misma persona:

• La falta de llegada de sangre a los vasos sanguíneos del pene en el momento de la erección (causa arterial) o la imposibilidad de mantener la sangre almacenada en las venas del pene para mantener una erección suficientemente prolongada (causa venooclusiva). Representan las causas más frecuentes de impotencia debidas a una enfermedad orgánica (no psicológica). Se asocia a otros procesos que cursan con arteriosclerosis (obstrucción de las arterias por placas de grasa en su interior), como la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad arterial periférica, la diabetes, la hipertensión arterial, el tabaquismo, la obesidad, el colesterol elevado, etc. procesos todos ellos más frecuentes a edades avanzadas. Cuanto más grave es la arteriosclerosis, más posibilidades existen de tener impotencia. Del mismo modo, cuanto más grave es la impotencia, mayor es la posibilidad de desarrollar enfermedad coronaria y otras enfermedades relacionadas con la arteriosclerosis. Por este motivo la impotencia es considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria.
• La falta de estímulos para iniciar la erección (de causa psicológica, hormonal o por problemas en la llegada de impulsos nerviosos).

• Causa psicológica. Diversas enfermedades como la depresión, la angustia, la ansiedad, o situaciones como la falta de atracción sexual, conflictos de pareja, inhibición sexual o temor por contagio de enfermedades de transmisión sexual, pueden producir disfunción eréctil. La mayoría de pacientes con causas orgánicas tienen o desarrollan posteriormente problemas psicológicos.
• Causa neurológica. Las enfermedades de la médula espinal y diversas enfermedades que alteran los nervios del sistema autónomo (como la diabetes, la esclerosis múltiple, el alcoholismo, la cirugía de la zona de la pelvis, como la cirugía de próstata, etc.), pueden también producir impotencia.
• Causa hormonal. El aumento de prolactina por medicinas o tumores cerebrales (hiperprolactinemia) y el descenso de testosterona (hipogonadismos) pueden producir disfunción eréctil.

• Otras enfermedades como la hipertrofia de próstata, se asocian también con impotencia.
• Medicamentos. Producen disfunción eréctil por diversos mecanismos. Se estima que 1 de cada 4 pacientes atendidos en clínicas especializadas presentan disfunción eréctil por este motivo. Sin embargo, muchas de estas medicinas se utilizan para tratar enfermedades que por sí mismas también pueden producir impotencia, por lo que es difícil diferenciar cual es el verdadero motivo de la disfunción eréctil. Por ejemplo, en un paciente que ha tenido un infarto, la impotencia puede deberse a la presencia de arteriosclerosis (que puede justificar el infarto y también la falta de llegada de sangre al pene), a problemas psicológicos relacionados con el miedo a una angina de pecho con la relación sexual o a la toma medicamentos implicados en la disfunción eréctil. Los medicamentos que se han asociado a disfunción eréctil son:

• Diuréticos (medicinas para orinar) como las tiazidas y la espironolactona.
• Antihipertensivos. Además de los diuréticos, los betabloqueantes y los calcioantagonistas.
• Digoxina.
• Gemfibrozilo, para bajar los triglicéridos.
• Diversos antidepresivos, tranquilizantes y medicinas para la psicosis.
• Medicinas para el Parkinson.
• Antihistamínicos.
• Medicinas para las úlceras pépticas: ranitidina y cimetidina.
• Algunas hormonas, por ejemplo para el tratamiento del cáncer de próstata.
• Corticoides.
• Algunos quimioterápicos.
• Algunos antiepilépticos.

• Alcohol, cocaína y marihuana.

¿Cómo se diagnostica la disfunción sexual?

El diagnóstico de la impotencia requiere una historia clínica y una exploración completas, la valoración del tratamiento que tome el paciente y la realización de análisis de sangre con medición de prolactina y testosterona. Otras pruebas más complejas en general no son necesarias.

¿Cuál es el tratamiento?

Es preciso hablar abiertamente con el paciente sobre las posibles causas de la disfunción eréctil y los posibles tratamientos. Se debe valorar la posibilidad de retirar o sustituir algunas medicaciones que pueden ser responsables de la alteración. Las opciones terapéuticas son:

• Modificación favorable de los factores de riesgo cardiovascular. El descenso de peso en obesos, el ejercicio físico regular, el cese del tabaquismo y la reducción del estrés, pueden mejorar la disfunción eréctil.
• Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafil y otros). Es el tratamiento más ampliamente utilizado. Modifican favorablemente la disfunción eréctil producida por casi cualquier causa (psicológica, diabética, por arteriosclerosis, por cirugía radical de próstata y por problemas de médula espinal), al favorecer la dilatación de las arterias del pene. Tras su consumo oral, tardan entre 30 y 120 minutos en ser eficaces. Existen diversas dosis. En personas de edad avanzada se debe comenzar con la dosis más baja. También se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas en pacientes que toman alfa-bloqueantes (doxazosina, tamsulosina, etc.), empleados generalmente para los problemas de próstata o para reducir la presión arterial, y en los pacientes con insuficiencia renal. La medicación puede fallar si se toma después de una comida muy rica en grasas, si no existe estímulo sexual, en pacientes con testosterona baja y en otras circunstancias no bien conocidas. En sujetos con testosterona baja se puede combinar la administración de esta hormona (testosterona) junto a un inhibidor de la fosfodiesterasa 5. Los efectos adversos derivan de la dilatación de las arterias en otros territorios distintos a las arterias del pene, produciendo dolor de cabeza, sofocos, molestias digestivas y congestión nasal. Con sildenafil puede haber alteraciones visuales transitorias, como visión alterada de colores. El tratamiento con estos medicamentos no se recomienda en pacientes con enfermedad coronaria que hayan presentado una complicación aguda en los 6 meses previos, y están contraindicados en sujetos que estén en tratamiento con nitratos (orales o en parches), con nicorandil o que hayan precisado de nitratos sublinguales (cafinitrina o solinitrina) en las horas previas, dado que su uso concomitante produce una importante bajada de la presión arterial. Deben también evitarse en pacientes con miocardiopatías o con insuficiencia cardiaca.
• Tratamiento con testosterona. Sólo es útil en pacientes que tienen una falta de testosterona (hipogonadismo). Suele usarse en parches o en forma de gel.
• Inyecciones intrauretrales de alprostadil. Son inyecciones no dolorosas (en realidad es una instilación sin pinchazo) de un medicamento en el interior de la uretra que puede aplicarse el propio paciente. Aproximadamente la mitad de las personas que las utilizan tienen una erección.
• Inyecciones intracavernosas de alprostadil. En este caso sí que hay que pinchar en el interior de las venas del pene lo que hace que muchos pacientes no utilicen esta técnica. Es más eficaz que la inyección intrauretral. Pueden producir erecciones prolongadas y dolorosas.
• Dispositivos de vacío para el pene. Se utilizan en pacientes que no toleran los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y no quieren someterse a otro tipo de intervención quirúrgica. Son dispositivos que traen sangre venosa hacia el pene y utilizan un mecanismo para evitar que dicha sangre se escape. Algunas personas se quejan de que el tipo de erección que produce no es muy natural y que produce adormecimiento y diversas molestias en el pene, si bien muchos están contentos con el resultado.
• Cirugía. Se trata de la implantación de una prótesis inflable en el pene. Solo se utiliza en casos de falta de respuesta al resto de tratamientos, dado que puede tener efectos adversos importantes y la prótesis requiere de cierta habilidad para su manejo.
• Tratamiento de apoyo psicológico.