Hemocromatosis

El hierro procedente de la dieta es absorbido en el intestino; solo se absorbe la cantidad que necesita el organismo.

La hemocromatosis es una enfermedad hereditaria (herencia autosómica recesiva) debida a una mutación en el gen encargado de fabricar la proteína que controla la absorción de hierro. Como consecuencia de esta mutación, el hierro aportado por la dieta es absorbido de forma incontrolada, lo que da lugar a un exceso de hierro en nuestro organismo. El hierro en exceso produce daño en las articulaciones, en el corazón, en el hígado y en el páncreas.

Es una enfermedad mucho más frecuente en varones (las mujeres están parcialmente protegidas por las pérdidas de sangre con la menstruación), que suele producir los primeros síntomas entre los 40 y los 60 años de edad. Existen formas juveniles de la enfermedad, mucho más raras, debidas a mutaciones en genes que fabrican otras proteínas relacionadas con el metabolismo del hierro.

¿Cuáles son las causas de la hemocromatosis?

La hemocromatosis es una enfermedad genética que afecta a una proteína que es la encargada de controlar la absorción intestinal de la cantidad de hierro necesaria para el organismo. La alteración de dicha proteína hace que el intestino no sepa cuándo interrumpir la absorción del hierro de la dieta y que absorba absolutamente todo el hierro que le llega. El acúmulo de hierro durante años es el responsable de esta enfermedad. Sin embargo, no todas las personas con el defecto genético desarrollan la enfermedad. Diversos factores como el consumo de alcohol, la presencia de hígado graso, el sexo y la cantidad de hierro consumida con la dieta, favorecen o protegen del desarrollo de hemocromatosis en las personas con la alteración genética.

Además de esta alteración hereditaria, existen algunas enfermedades de los glóbulos rojos y del hígado que pueden también producir una sobrecarga de hierro en nuestro organismo.
Por último, el recibir una cantidad exagerada de transfusiones de sangre puede aumentar el hierro del organismo.

¿Qué síntomas produce la enfermedad?

En fases iniciales de la hemocromatosis los síntomas son inespecíficos, como cansancio, dolores articulares (artralgias), cambios en el color de la piel, disminución del deseo sexual y elevación de la glucosa. En fases avanzadas los datos clínicos indican la afectación de los diferentes órganos por el depósito de hierro:

• Piel. Adquiere una coloración oscura (como el bronce), puede perderse el pelo y aparecer pequeñas arañas vasculares.
• Hígado. Produce una hepatopatía crónica que puede llevar a cirrosis. El hígado se encuentra aumentado de tamaño en la mayoría de pacientes. En situaciones avanzadas de cirrosis es frecuente la aparición de un cáncer de hígado, de hecho el cáncer de hígado es la primera causa de muerte en los pacientes con hemocromatosis que reciben tratamiento.
• Páncreas. Lleva a una insuficiencia pancreática que se traduce en diabetes, presente en 2/3 partes de los pacientes.
• Corazón. Produce una miocardiopatía, que puede llevar al desarrollo de insuficiencia cardiaca. Son frecuentes también las arritmias cardiacas.
• Articulaciones. Produce un daño articular que suele afectar a las manos y que se convierte en una afectación simétrica de múltiples articulaciones, sobre todo de dedos de manos, manos, muñecas, tobillos, rodillas y caderas. Con frecuencia se asocia a condrocalcinosis.
• Disminución de la actividad de las hormonas sexuales (hipogonadismo) como consecuencia del depósito de hierro en la hipófisis, una zona del cerebro que secreta hormonas que estimulan a los órganos sexuales. Se manifiesta como pérdida del deseo sexual, impotencia, desaparición de las menstruaciones, crecimiento de las mamas en varones (ginecomastia) y atrofia de los testículos.

¿Cómo se diagnostica la hemocromatosis?

Se debe investigar si existe una historia sugerente de hemocromatosis en la familia, es decir, si hay otros familiares con enfermedades del hígado, del corazón o con diabetes. Este dato y la sospecha clínica dirigen el diagnóstico.

Para realizar el diagnóstico de forma definitiva se precisa un análisis de sangre en el que se observe que los depósitos de hierro del organismo están saturados. Los pacientes tienen una concentración de hierro en sangre elevada, una concentración de ferritina (la proteína que mide los depósitos de hierro del cuerpo) habitualmente mayor de 1000 mcg/L y el índice de saturación de la transferrina supera el 50%. Existen algunas enfermedades que también producen elevaciones de los niveles de ferritina (en general menor de 500 mcg/L) por lo que no toda persona con ferritina alta tiene hemocromatosis.

El diagnóstico debe completarse con la búsqueda de la alteración genética. Hay 2 mutaciones bien reconocidas que se asocian con la aparición de hemocromatosis, la C282Y y la H63D. Se requiere ser homocigoto (es decir tener ambos genes afectados, el del padre y el de la madre) para tener la enfermedad, si bien muchos homocigotos para la mutación H63D no desarrollan nunca la enfermedad ni tienen datos de sobrecarga de hierro. Algunos homocigotos para el gen C282Y pueden tener sobrecarga de hierro sin datos clínicos de la enfermedad. Algunas personas que tienen un único alelo del gen C282Y afectado y otro del H63D afectado, pueden desarrollar también la enfermedad, en general si además son bebedores importantes de alcohol o tienen grasa en el hígado.

La realización de una RMN del hígado puede también estimar la sobrecarga de hierro de este órgano. Por último, en algunas circunstancias puede ser necesario realizar una biopsia de un órgano (generalmente una biopsia de hígado) donde se observa que los depósitos de hierro están muy aumentados.

¿Cuál es el pronóstico de los afectados?

Muchas personas con hemocromatosis no presentan nunca manifestaciones clínicas de la enfermedad. Otras personas, sin embargo, sí presentan síntomas y deterioro progresivo de sus órganos. Si la hemocromatosis se diagnostica pronto y se pone tratamiento, la esperanza de vida suele ser normal o casi normal. En fases avanzadas, en las que ya existe daño de algunos órganos, el tratamiento puede mejorar la enfermedad o enlentecer su progresión. Sin embargo, si existe cirrosis ésta es irreversible. Los pacientes suelen fallecer como consecuencia de complicaciones de la cirrosis, de cáncer de hígado o de insuficiencia cardiaca.

¿Es hereditaria la hemocromatosis?

La hemocromatosis es una de las enfermedades hereditarias más frecuentes. En Europa 1 de cada 10 personas es portadora del gen afectado. Además de la alteración genética, el desarrollo de la enfermedad depende de otros factores, como el consumo de alcohol, las pérdidas de sangre en mujeres durante la menstruación y la cantidad de hierro que se ingiera con la dieta; también, y en menor medida, de si el paciente ha donado sangre con frecuencia.

Se debe realizar un estudio genético a los hermanos e hijos (mayores de 18 años) de pacientes con hemocromatosis o con alteraciones genéticas (homocigotos C282Y). Esto es importante para detectar de forma precoz la enfermedad e iniciar el tratamiento. También puede solicitarse a las parejas de personas con algún alelo C282Y para ver si la pareja tiene también algún alelo alterado y conocer así el riesgo de que sus hijos puedan nacer con mayor riesgo para padecer la enfermedad.

¿Cuál es el tratamiento de la hemocromatosis?

El tratamiento de la hemocromatosis consiste en:

• Medidas generales. Deben recomendarse a todos los pacientes; consisten en no consumir suplementos de hierro, no tomar suplementos de vitamina C (que favorecen la absorción de hierro en el intestino), no beber alcohol y evitar el consumo frecuente de carne roja.
• Tratamiento de la elevación del hierro. Se recomienda para aquellos pacientes con manifestaciones clínicas de hemocromatosis (en aquellos con daño grave de algún órgano como consecuencia de la hemocromatosis) o en las personas en las que la ferritina en sangre vaya aumentando de forma progresiva.

• El tratamiento consiste en la realización de sangrías de repetición. Las sangrías hacen perder hierro y bajan, por tanto, sus depósitos en el organismo. Inicialmente se recomienda una sangría al menos semanal. En muchas ocasiones se requiere seguir con este ritmo semanal durante uno o dos años hasta que la concentración de ferritina se sitúe por debajo de 50 mcg/L. Posteriormente, el ritmo de sangrías a realizar será el necesario para mantener la ferritina entre 50 y 100 mcg/L; generalmente se precisa una sangría al trimestre. Sólo en el caso de que no se puedan seguir realizando sangrías (por anemia o por falta de proteínas) debe iniciarse tratamiento con medicinas.

• La medicina que se utiliza es la deferoxamina, generalmente por vía subcutánea o el deferasirox por vía oral.

• Tratamiento del daño de los diferentes órganos. El tratamiento de las alteraciones en los diversos órganos es sintomático. Si hay hipogonadismo pueden requerirse inyecciones de testosterona, y las demás enfermedades deben ser tratadas en consecuencia. Si el daño hepático es muy grave puede requerirse un trasplante de hígado siempre después de haber bajado los depósitos de hierro del organismo.