Fracaso renal agudo

Un fracaso renal agudo o insuficiencia renal aguda consiste en la pérdida brusca (en horas o días) de la capacidad del riñón para realizar adecuadamente una o varias de las funciones que tiene encomendadas, fundamentalmente:

• La depuración de sustancias de desecho producidas en nuestro cuerpo y su eliminación por la orina.
• El mantenimiento de un adecuado balance de la cantidad de agua y de electrolitos (sales) en nuestro organismo.

Los pacientes con fracaso renal agudo que reciben un tratamiento adecuado suelen recuperar, total o parcialmente, la función del riñón. Sin embargo, un porcentaje de ellos muere como consecuencia del fallo del riñón y otro porcentaje se queda con un daño renal permanente e irreversible, es decir, con una insuficiencia renal crónica.

Causas del fracaso renal agudo

La insuficiencia renal aguda se divide en:

• Prerrenal. Es la causa mas frecuente de fracaso renal agudo. Se debe a una disminución brusca y mantenida de la llegada de sangre al riñón. Ello puede ser debido a:

• Enfermedades que producen una importante caída de la presión arterial, bien sea como consecuencia de una pérdida brusca de sangre o de líquidos (grandes quemados, hemorragias, deshidratación) o por una brusca dilatación de las arterias de todo el cuerpo, es decir un colapso o shock como consecuencia de infecciones graves, reacciones alérgicas graves u otras enfermedades.

• Enfermedades del corazón, el cual no impulsaría adecuadamente la sangre que le llega hacia el resto de órganos, incluido el riñón (insuficiencia cardiaca grave)

• Problemas en la regulación del paso de sangre a través de las arterias o de las venas renales (toma de anti-inflamatorios, toma de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o haber recibido contrastes con iodo).

• Renal. Se debe a un daño directo del riñón. Las causas más frecuentes son las glomerulonefritis (inflamación de los glomérulos renales de causa desconocida o debidas a vasculitis o enfermedades autoinmunes) o el daño del riñón por diversas sustancias, generalmente medicamentos. Otras causas más infrecuentes son las infecciones del riñón (pielonefritis), algunas enfermedades genéticas (poliquistosis renal), etc.
• Postrenal. Se produce cuando la función renal se afecta como consecuencia de un problema más allá del riñón, en las vías urinarias. Suele ser debida a una obstrucción en el tracto urinario que impide la normal salida de orina por ambos riñones, por ejemplo en pacientes con crecimiento de la próstata que tienen una retención urinaria, en el taponamiento de la salida de orina por piedras (nefrolitiasis), etc.

El fracaso renal agudo se suele producir en pacientes que ya tienen un determinado daño renal al que se suma alguno de los problemas anteriores, empeorando una función renal que ya tenían alterada o en el límite, lo que se denomina insuficiencia renal crónica reagudizada.

¿Qué síntomas produce la insuficiencia renal aguda?

La mayoría de los fracasos renales se producen en pacientes hospitalizados, en los que la enfermedad causante del ingreso o el empleo de determinadas medicinas favorecen el fracaso del riñón. Por ello, no suelen existir síntomas y tan solo se observa una importante elevación de la creatinina, la urea y el ácido úrico en el análisis de sangre.

En los fracasos renales agudos graves puede haber síntomas debidos al aumento en sangre de sustancias que no pueden ser eliminadas por el riñón, como agua y electrolitos, y derivados de una disminución de la producción de orina, apareciendo:

• Hipertensión arterial. La presión arterial puede elevarse mucho en los fracasos renales de causa renal y postrenal en los que la eliminación de orina es escasa o nula. La subida importante de la presión arterial puede llevar a que el corazón se resienta y deje de funcionar adecuadamente (insuficiencia cardiaca).
• Hiperpotasemia (aumento del potasio en sangre) que puede producir arritmias graves de corazón.
• Descenso del volumen de orina (oliguria) o incluso ausencia total de emisión de orina (anuria). Puede haber, sin embargo, fracasos renales con emisión de una cantidad normal de orina.
• Otros síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos y alteraciones en el nivel de conciencia.

Otros síntomas son debidos a la enfermedad responsable del fracaso renal:

• En los de causa prerrenal puede haber sed, mareo, signos de deshidratación y/o tensión baja.
• En los de causa postrenal puede haber datos que indican una obstrucción a la salida de orina, como dolor en riñones o en la parte inferior del abdomen o puede aparecer sangre con la orina (hematuria).
• En los de causa renal no hay síntomas concretos.

¿Cuál es el pronóstico del fracaso renal agudo?

La mayoría de los fracasos renales agudos son reversibles, con recuperación completa de la función del riñón. Sin embargo, en algunas ocasiones se produce un daño renal que queda crónico (insuficiencia renal crónica) o el paciente fallece como consecuencia del fracaso renal.

¿Cómo se diagnostica la insuficiencia renal aguda?

El diagnóstico inicial del fracaso renal agudo se realiza al observar una elevación de la creatinina y de la urea (sustancias que sólo se eliminan por el riñón) en un análisis de sangre.

En esta situación, lo primero que se debe valorar es si la insuficiencia renal es aguda o es crónica y por tanto, ya la tenía el paciente desde hace tiempo aunque no lo supiera. Esto es muy importante para pensar si se debe buscar una causa, si se debe retirar una determinada medicina, o si se requiere poner un determinado tratamiento urgente.

Una vez que hemos visto que se trata de un fracaso renal agudo o una insuficiencia renal crónica pero reagudizada, se deben investigar sus causas, las cuales en muchas ocasiones son ya evidentes. Para ello se deben solicitar análisis de sangre y de orina, una ecografía del riñón y, si fuera necesario, pruebas más sofisticadas como una RMN o un TAC de los riñones e incluso una biopsia renal. Para llegar al diagnóstico se suele intentar primero conocer el tipo de fracaso renal:

• Prerrenal. Suele haber historia de una enfermedad que haya causado una bajada de la tensión, una deshidratación, un problema serio en el funcionamiento del corazón o la toma de medicinas que pueden reducir el riego al riñón. La tensión suele estar baja y el análisis de orina no suele mostrar alteraciones importantes.
• Renal. Puede haber alteraciones en el análisis de orina que sugieren su causa.
• Postrenal. El diagnóstico se realiza con una ecografía al demostrarse obstrucción a la salida de orina en algún lugar del tracto urinario.

¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad?

Existirían una serie de acciones dirigidas a tratar la enfermedad o el problema responsable del fracaso renal agudo y otras dirigidas a mantener o sustituir la función del riñón y tratar las complicaciones derivadas de su falta de función:

• El tratamiento de las enfermedades o problemas que han producido el fracaso renal agudo sería:

• Prerrenal. En general se necesita recuperar la presión arterial. Para ello se debe tratar la enfermedad responsable de la caída de presión arterial y administrar líquidos por la vena (sueros). Es también necesario valorar si  deban ser retiradas algunas medicinas para así favorecer la llegada de sangre al riñón.

• Renal. En el caso de que sea secundario al consumo de medicinas o tóxicos es necesario retirarlos. En el resto de casos pueden requerirse tratamiento específicos en función de la enfermedad, como los corticoides.

• Postrenal. Se precisa quitar la obstrucción. La obstrucción más frecuente es a nivel de la próstata y para ello se debe colocar una sonda urinaria. En otros casos se puede requerir realizar una serie de técnicas para proceder al tratamiento, como una cistoscopia, una ureteroscopia o incluso cirugía.

• Tratamientos dirigidos a sustituir la función del riñón. Consistiría en la realización de diálisis. Existe indicación de realizarla en pacientes que no responden adecuadamente a las medicinas y necesiten controlar de forma urgente la presión arterial, reducir el acúmulo de agua, reducir el exceso de potasio o la acidez de la sangre.
• Tratamientos dirigidos a tratar las complicaciones. Otros tratamientos se dirigen a controlar las alteraciones en el balance de agua y electrolitos, como la utilización de medicamentos para controlar la presión arterial, medicamentos dirigidos a forzar la producción de orina, la reducción del potasio, la reducción de la acidez de la sangre, etc.