Esguince de tobillo

El tobillo es la articulación que con más frecuencia sufre torceduras o esguinces, siendo estos últimos la lesión más frecuente en urgencias de Traumatología. Se producen sobre todo en deportistas, especialmente en la práctica de deportes de carga, de contacto y de saltos como el fútbol, el balonmano o el baloncesto. Se deben sospechar cuando el tobillo se inflama o duele después de una torcedura. Tardan en curar unas seis semanas de media aunque la curación de los más graves puede llevar hasta 4 meses.

¿Cuáles son las causas del esguince de tobillo?

Son lesiones debidas a estiramientos exagerados de los ligamentos (bandas elásticas de tejido que mantienen juntos los huesos en una articulación) de la cara interna o externa del tobillo, más allá de los límites de elasticidad de los mismos que pueden llegar a desgarrarse o a romperse.

¿Qué tipo de esguinces existen?

Los esguinces se clasifican en:

• Esguince de primer grado: Resulta de un estiramiento leve de los ligamentos del tobillo con mínimos desgarros. La articulación permanece estable y se puede caminar sin cojear. Cursa con poca inflamación y mínimo dolor a nivel local. Debido a su buena evolución, no se suele acudir al médico.
• Esguince de segundo grado: Se produce un desgarro incompleto de los ligamentos, con inflamación inmediata y dolor al caminar. El tobillo sufre una inestabilidad leve o moderada perdiendo movilidad y funcionalidad. Suele precisar de un reposo entre tres y seis semanas para volver a la actividad habitual.
• Esguince de tercer grado: Se produce por la rotura completa de uno o más ligamentos y cursa con inflamación grave y hematomas. El tobillo queda inestable y no es posible caminar ni cargar peso sobre el mismo. No suele precisar cirugía y necesita más de ocho semanas para curar.

¿Qué factores de riesgo existen?

Los factores de riesgo para la aparición de un esguince son:

• Esguinces de tobillo previos. La probabilidad de sufrir un nuevo esguince es dos o tres veces mayor en personas que han sufrido esguinces previos.
• Tipo de superficie. Caminar, correr o jugar sobre superficies irregulares o artificiales se asocia a mayor predisposición a la lesión.
• Tipo de calzado. Llevar calzado que no sujete bien el pie aumenta el riesgo de sufrir un esguince.
• Practicar deportes que requieran cambios súbitos de dirección como el fútbol, el balonmano o el baloncesto.
• Ausencia de calentamiento y estiramiento antes y después de la práctica deportiva.
• Sobrepeso.
• Forma del pie (pie varo, retropié valgo, tendón de Aquiles corto, antepié cavo, etc.).
• Edad. Cuanto más veterano es el deportista, mayor riesgo de sufrir un esguince de tobillo.

¿Qué síntomas produce el esguince de tobillo?

Los síntomas característicos son:

• Dolor intenso e inflamación en el tobillo junto con un antecedente de traumatismo. El dolor impide realizar la actividad habitual y la práctica de deporte.
• Chasquido o crujido audible de la articulación en el momento de la lesión (no siempre se produce).
• Dificultad para apoyar el pie.
• Pueden aparecer hematomas (moratones).
• Inestabilidad de la articulación.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se establece mediante la historia, que debe reflejar el mecanismo de lesión, y el examen físico que evidencia un tobillo inflamado y doloroso con posibles hematomas. Puede ser necesario realizar radiografías simples para descartar roturas de huesos o daños en el cartílago de crecimiento en los niños. La resonancia magnética aporta más información pero no siempre es necesario realizarla.

¿Puede prevenirse?

Algunas recomendaciones para prevenir los esguinces de tobillo son:

• Calentar antes de practicar deporte.
• Llevar calzado apropiado.
• Interrumpir el ejercicio si aparece dolor en el tobillo.
• Ser especialmente precavidos al correr sobre superficies irregulares y al saltar.
• Mantenerse en un peso saludable.
• Mantenerse en buena forma física.
• Utilización de protectores de tobillo (ej. tobilleras) en pacientes con esguinces previos.

¿Cuál es el pronóstico del esguince?

Aunque los resultados son satisfactorios en la gran mayoría de los pacientes, no son siempre lesiones sin importancia. Los esguinces severos y los de repetición pueden dar lugar a dolor e inestabilidad de la articulación. Para evitarlo es necesario realizar el tratamiento y la rehabilitación adecuadamente.

¿Cuál es el tratamiento del esguince de tobillo?

El tratamiento depende de la gravedad de la lesión. Aunque el reposo y la medicación para aliviar el dolor pueden ser las únicas medidas necesarias, es recomendable acudir al médico para que determine la severidad de la lesión e indique las medidas a seguir para una correcta recuperación. Los casos más importantes, los recidivantes y los deportistas de alto nivel pueden precisar la reparación quirúrgica del ligamento.

Independientemente del grado del esguince, el tratamiento inicial en la primera fase del mismo (las primeras 48-72 horas) consiste en:

• Reposo. Es esencial para la recuperación. En ocasiones es el propio dolor el que obliga a guardarlo. Aunque el dolor no sea muy intenso, es recomendable guardar reposo las primeras horas o días en función de la gravedad del esguince. El tipo de reposo a seguir consiste en evitar cargar peso sobre el tobillo lesionado (si existe dolor al caminar, debe evitarse apoyar el pie utilizando unas muletas), lo que no impide realizar ejercicios pasivos como la natación o la bicicleta estática.
• Frío local (crioterapia). Se ha demostrado que la aplicación de frío durante los primeros días de la lesión disminuye el tiempo de recuperación. La aplicación de frío a nivel local evita/disminuye la inflamación de la zona. Se puede emplear una bolsa de hielo hecha en casa (llenar una bolsa de plástico con hielo triturado) o comprarla en la farmacia o utilizar una bolsa de verduritas congeladas para colocarla sobre la zona inflamada. Nunca se debe aplicar el hielo directamente sobre la piel sino que debe colocarse cualquier tipo de protección entre el hielo y la piel para evitar lesiones por congelación. La aplicación del frío se debe realizar durante periodos de unos 15-20 minutos cada 4 horas durante las primeras 24-72 horas. Como alternativa al hielo se pueden utilizar toallas húmedas previamente enfriadas o baños de agua a 10 °C.
• Compresión. Se debe colocar un vendaje compresivo en la zona para reducir la inflamación. La tensión del vendaje debe ser firme pero nunca debe estar demasiado apretado para no cortar la circulación de la sangre.
• Elevación. Se debe elevar el pie lesionado sobre un almohadón o unas mantas cuando se esté sentado o tumbado.
• Medicación antiinflamatoria. Se pueden emplear fármacos antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno o el naproxeno para aliviar el dolor y la inflamación. Es conveniente tomarlos con las comidas y solo cuando hayan sido recetados por el médico. No es recomendable la toma de aspirina porque puede favorecer la extensión de la hemorragia.

Otros tratamientos

• Rehabilitación. La rehabilitación es una parte esencial del tratamiento; se realiza para disminuir la inflamación, para ganar amplitud de movimiento y para fortalecer los músculos que rodean al tobillo y prevenir así que quede un tobillo inestable o doloroso. Debe iniciarse por indicación del médico cuando el dolor y la inflamación hayan disminuido lo suficiente para permitir que el paciente realice ejercicios simples y debe prolongare hasta que se vuelva a la actividad habitual sin dolor. Durante la rehabilitación se pueden utilizar férulas o tobilleras que reduzcan la inestabilidad del tobillo y lo protejan.
• Ultrasonidos. Según los últimos trabajos realizados no tienen ninguna efectividad en el tratamiento del esguince de tobillo.
• Láser. Aunque los resultados de los trabajos son contradictorios parece que reducen el tiempo de inflamación.
• Inmovilización. Los esguinces de primer grado no requieren inmovilización; suele ser suficiente con una venda elástica durante unos días tras la lesión. Los esguinces de segundo grado pueden precisar algún tipo de férula además del vendaje durante pocas semanas. El tipo de inmovilización y la duración de la misma en esguinces de tercer grado es un tema controvertido y no hay consenso al respecto; la tendencia actual es no inmovilizar de forma rígida el tobillo para evitar pérdidas de fuerza y recuperaciones más lentas, pero se debe hacer especial hincapié en mantener la inmovilización el tiempo indicado por el médico.
• Cirugía. No está claro que la reparación quirúrgica de los ligamentos en los esguinces de tercer grado (en los de primer y segundo grado no está indicada) aporte ningún beneficio respecto al tratamiento conservador. Puede considerarse en deportistas profesionales  y en pacientes con ocupaciones que precisen someter al tobillo a tensiones de repetición.

¿Qué ejercicios pueden realizarse durante la rehabilitación de un esguince de tobillo?

• Ejercicios de Movilidad. Se realizan al comienzo de la rehabilitación para recuperar un rango normal de movimiento:

• “Escribir con el pie”: después de aplicar una bolsa de  hielo durante unos 20 minutos, trazar en el aire las letras del alfabeto con el dedo gordo (mayúsculas y minúsculas). Realizar este ejercicio tres veces al día hasta conseguir el movimiento completo del tobillo.

• Ejercicios de Resistencia. Deben comenzarse después de alcanzar la movilidad completa utilizando una banda elástica y realizarse 30 repeticiones de cada ejercicio tres veces al día.

• Flexión plantar. Sentado en el suelo con las piernas extendidas se pasa la banda elástica por debajo del pie afectado y se sujetan ambos extremos de la banda con las manos. Al mismo tiempo que se tira de la banda, se debe empujar con el pie en sentido contrario. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

• Dorsiflexión. Anudar la banda elástica a la pata de una mesa pesada. Sentado en el suelo con las piernas extendidas se pasa la banda elástica por debajo del dorso de los dedos del pie afectado. Tirar del pie en dirección al cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

• Inversión. Anudar la banda elástica a la pata de una mesa pesada. Sentado en una silla pasar la banda elástica alrededor de los dedos del pie y, apoyando el talón en el suelo, mover los dedos hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio.

• Eversión. En la misma posición que el ejercicio anterior pero con la banda en dirección inversa, realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres.

• Ejercicios de Fortalecimiento. El objetivo de estos ejercicios es fortalecer la articulación y mejorar la flexibilidad de los músculos gemelos y el tendón de Aquiles. Cuando se puedan realizar los anteriores ejercicios sin molestias, se debe aumentar la resistencia de la banda elástica (dándole dos vueltas) y hacer 10 repeticiones de los mismos  tres veces al día. También se deben añadir ejercicios en posición de “puntillas”: contar hasta tres en posición de puntillas, primero con el pie hacia delante, después hacia dentro y hacia fuera.
• Ejercicios de Equilibrio/estabilidad. Este tipo de ejercicios disminuyen el riesgo de nuevas lesiones alrededor de un 50%. Ej.: Mantenerse sobre la extremidad lesionada, elevando la otra “a la pata coja” durante 1 minuto. Repetir hasta un total de 5 minutos tres veces al día.
• Ejercicios funcionales. Una vez alcanzados los objetivos mediante los ejercicios previos, se puede comenzar con trote, carrera, salto con los pies juntos, salto a la pata coja, saltar a la comba, desplazamientos laterales, etc.

¿Cuándo se puede reanudar la práctica de deporte después de sufrir un esguince?

Depende de la gravedad de la lesión. Se debe consultar siempre con el traumatólogo y comenzar de una forma escalonada. Para volver a realizar deportes se recomienda que el dolor haya desaparecido, que la fuerza haya vuelto a la normalidad y que se pueda saltar hacia delante o hacia los lados sobre el tobillo lesionado sin sentir dolor o inestabilidad. Hay deportes como el fútbol o la carrera que se deben evitar durante la convalecencia. La natación es muy beneficiosa en el periodo de recuperación después del esguince. En los esguinces más graves es recomendable proteger el tobillo con un vendaje funcional (tobillera u otro tipo de inmovilizador del tobillo) durante los primeros tres a seis meses, para proteger la
articulación de futuras lesiones mientras curan los ligamentos.

¿Es normal que el tobillo quede inflamado después?

Sí, el tobillo puede estar inflamado hasta meses después de ocurrido el esguince, sobre todo tras permanecer mucho tiempo parado o sentado. Se recomienda emplear medidas físicas como medias especiales o vendajes funcionales. La rehabilitación también contribuye a reducir la inflamación.

¿Qué se puede hacer si persisten los síntomas del esguince de tobillo?

En aquellos pacientes en los que los síntomas persistan durante más de ocho semanas se debe realizar una resonancia magnética para descartar lesiones que han podido pasar inadvertidas.

Los pacientes con inestabilidad crónica el tobillo pueden consultar con un cirujano ortopédico.