Artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica e inflamatoria, que afecta de forma simétrica a las articulaciones (preferentemente a las articulaciones de los dedos, manos, muñecas, rodillas, tobillos y pies), pero que puede también afectar a otros órganos del cuerpo. La enfermedad es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres y en general aparece por encima de los 35 años, aumentando su frecuencia a edades avanzadas. Existe una forma similar en niños denominada artritis reumatoide juvenil.

¿Cuáles son las causas de la artritis reumatoide?

Las causas de la artritis reumatoide son desconocidas. Se trata de una enfermedad autoinmune (es decir, una enfermedad en la que las defensas de una persona se equivocan, atacando y destruyendo sus propios órganos). Se ha sospechado la posibilidad de que sea una determinada infección la que desencadene una respuesta anormal del sistema defensivo, llevando a que este, de forma equivocada, ataque a las proteínas de las células del propio organismo a las que dejaría de reconocer como propias. Sin embargo el posible agente infeccioso no se ha identificado. En cualquier caso, la respuesta anormal contra diversas proteínas del cuerpo (sobre todo de las articulaciones) produce una intensa respuesta inflamatoria que destruye varias partes del cuerpo de forma lenta y progresiva.

Síntomas de la enfermedad

Los síntomas principales de la artritis reumatoide se localizan en las articulaciones si bien puede haber manifestaciones clínicas en muchas otras partes del cuerpo, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad.

• Inicio. La artritis reumatoide suele iniciarse con síntomas vagos como cansancio, debilidad, pérdida de apetito y molestias en los músculos, que pueden durar de semanas a meses antes de que aparezca dolor e inflamación en diferentes articulaciones, generalmente manos, muñecas, rodillas y pies, habitualmente de forma simétrica. Mas raramente se inicia con un cuadro brusco de fiebre, aumento de ganglios (linfadenopatías), bazo grande (esplenomegalia) y afectación de las articulaciones. En algún otro caso puede haber artritis en un número escaso de articulaciones incluso de forma no simétrica.
• Enfermedad establecida. La característica principal de la artritis reumatoide ya establecida es la poliartritis simétrica (afectación de muchas articulaciones de forma simétrica entre los lados izquierdo y derecho del cuerpo). La poliartritis produce dolor, inflamación y calor, generalmente en manos, dedos, muñecas, codos, pies y rodillas, que aumentan al movilizarlas. Puede afectarse también la columna vertebral a nivel del cuello. Es muy característica la rigidez de las articulaciones tras un periodo largo sin moverlas, por ejemplo la rigidez de las manos al levantarse por la mañana. Esta rigidez tarda muchos minutos, más de 30 o 60, en desaparecer. Con frecuencia los episodios de artritis se acompañan de fiebre o febrícula, cansancio, falta de apetito y malestar general. Con el tiempo, se produce un daño crónico de las articulaciones que lleva a la rigidez permanente, a la inmovilidad y a la aparición de deformidades. Característicamente se deforman las articulaciones de los dedos de las manos y de los pies.
• Afectación de otros órganos (manifestaciones extra-articulares). Aproximadamente 4 de cada 10 personas con artritis reumatoide presentan daño de órganos, en muchas ocasiones un daño grave.

• Piel. Pueden desarrollarse nódulos (protuberancias elevadas y sólidas) debajo de la piel. Los nódulos se sitúan generalmente en las zonas de las articulaciones, aunque en ocasiones pueden afectar a órganos internos como la pleura o las meninges. No suelen producir síntomas aunque los de la piel pueden infectarse alguna vez.
• Vasos sanguíneos (vasculitis). La artritis reumatoide puede afectar a las venas pequeñas, generalmente en fases avanzadas de la enfermedad. La inflamación y obstrucción de las pequeñas venas puede dañar múltiples órganos, produciendo daño en los nervios (neuritis), úlceras en la piel, falta de riego en los dedos y falta de riego en diversos órganos (infartos).
• Pulmones. La artritis reumatoide también puede producir daño en la pleura (derrame pleural) y en los pulmones (fibrosis pulmonar).
• Otros órganos. La afectación de otros órganos como el corazón, el cerebro, los ojos, etc. es muy rara.

• Otras complicaciones. La frecuencia de osteoporosis es mayor en pacientes con artritis reumatoide y se ve agravada por el tratamiento con corticoides. Los pacientes con artritis reumatoide tienen más riesgo de desarrollar un cáncer de los ganglios linfáticos (linfoma).

La mortalidad de los pacientes con artritis reumatoide es superior a la de la población general como consecuencia de una mayor susceptibilidad a adquirir infecciones, un mayor riesgo de sangrado digestivo (fundamentalmente por el consumo de anti-inflamatorios) y un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.

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No existe una prueba concreta para el diagnóstico, por lo que éste debe ser clínico

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¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la artritis reumatoide es fundamentalmente clínico dado que no existe una prueba concreta que permita el diagnóstico inequívoco de la enfermedad.

Un 70 por ciento de los pacientes presentan una proteína anormal en sangre llamada factor reumatoide. A la enfermedad con factor reumatoide positivo (FR +) en sangre se la denomina artritis reumatoide seropositiva frente a la seronegativa en la que el factor reumatoide es negativo. Sin embargo, el factor reumatoide puede también detectarse en la sangre de personas sin artritis reumatoide, sobre todo en personas de edad avanzada.

Los pacientes con artritis reumatoide seropositiva suelen tener una enfermedad más agresiva y con más afectación de órganos internos que los seronegativos.

Otras proteínas encontradas en la sangre de estos pacientes, como los anticuerpos anti-CCP (anti péptido citrulinado), tienen también utilidad para el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad.

En la artritis reumatoide suele haber una moderada anemia y es frecuente que durante los episodios de artritis haya elevación de la velocidad de la sangre (VSG) y de la proteína C reactiva (PCR).

Las radiografías de las articulaciones son inespecíficas, y por tanto no características de la enfermedad. Sin embargo puede verse si existe inflamación o destrucción de una determinada articulación. Estos datos pueden también observarse mediante la realización de gammagrafías óseas.

Existen unos criterios elaborados por la Academia Americana de Reumatología que ayudan a establecer el diagnóstico: http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/ra/ra_2010.asp

El diagnóstico de la artritis reumatoide es más probable cuantas más articulaciones estén afectadas con carácter simétrico, si existe positividad frente al factor reumatoide y los anticuerpos anti-péptidos citrulinados, si existe elevación de marcadores inflamatorios y si los síntomas duran más de 6 semanas.

¿Es hereditaria?

Si bien la artritis reumatoide no tiene un patrón hereditario claramente establecido, su frecuencia es 4 veces superior en familiares de una persona que ya padece la enfermedad, por lo que existe cierta predisposición genética.

¿Cuál es el pronóstico de los afectados?

La  artritis reumatoide es una enfermedad crónica con un pronóstico extraordinariamente variable de unas personas a otras. En algunas personas solo afecta a unas pocas articulaciones, de forma leve y sin daño permanente. Sin embargo habitualmente cursa con daño progresivo y destrucción articular importante que reduce la calidad de vida de la persona afectada. Antiguamente, la mayoría de personas con más de 10 años de evolución de la enfermedad tenía alteraciones articulares irreversibles. Sin embargo, el planteamiento actual de tratamiento agresivo de la enfermedad desde su inicio, ha llevado a que los periodos de inflamación sean menores, así como las deformaciones irreversibles y la mortalidad. Aún así, la mortalidad es superior a la de la población general.

Tratamiento de la artritis reumatoide

Los objetivos del tratamiento de la artritis reumatoide son: reducir o eliminar el dolor, reducir la inflamación, evitar el daño irreversible de la articulación preservando su movilidad y evitar el desarrollo o progresión de las complicaciones extra-articulares. Ninguno de los tratamientos disponibles cura la enfermedad, sólo sirven para controlarla.

• Medidas no farmacológicas. Incluyen:

• Educación sobre la enfermedad. El paciente debe conocer en qué consiste su enfermedad, su pronóstico, sus complicaciones, los tratamientos disponibles y sus  potenciales efectos adversos. El paciente debería participar activamente en la estrategia de tratamiento.
• Reposo de las articulaciones en los momentos de mayor actividad de la enfermedad. En ocasiones precisa de la colocación de vendajes o férulas para evitar que las articulaciones trabajen. El reposo articular debería complementarse con el mantenimiento de la actividad física.
• Utilización de dispositivos ortopédicos para mejorar la movilidad y prevenir deformidades.
• Ejercicio físico individualizado. El ejercicio fortalece la musculatura de alrededor de la articulación, permite mantener la movilidad de las articulaciones y mejora el estado de ánimo. Tanto los ejercicios aeróbicos como los isométricos son importantes.
• Psicoterapia y grupos de apoyo. La inclusión en programas de psicoterapia y el contacto con grupos de apoyo permiten controlar el dolor, mejoran la situación psicológica y ayudan a enfrentarse a la enfermedad.
• Otras medidas. En situaciones concretas se ha observado beneficio con la aplicación de frío o calor, la administración de ultrasonidos y las técnicas de relajación.
• No existen evidencias de que la homeopatía, la acupuntura o la magnetoterapia aporten algún beneficio a la enfermedad. Dadas las características subjetivas del dolor, algunos pacientes pueden encontrar beneficio con estas técnicas, lo que se ha atribuido a un efecto placebo.

• El tratamiento con medicamentos utiliza:

• Anti-inflamatorios y analgésicos para el control del dolor (ambos) y la inflamación (los primeros). Si bien controlan los síntomas de forma rápida no modifican la evolución natural de la enfermedad. Para ser eficaces deben tomarse de forma continuada y a la dosis correcta.
• Corticoides a dosis bajas. Ayudan también a controlar la inflamación. En ocasiones se utilizan mediante inyección intra-articular.
• Medicamentos que modifican la evolución de la enfermedad. Estos medicamentos reducen la actividad inflamatoria y el daño crónico a la articulación, con lo que mejoran su pronóstico. Se incluyen en este grupo al metrotexate, la sulfasalazina, la hidroxicloroquina, las sales de oro, la D-penicilamina y la leflunomida, los cuales pueden administrarse solos o en combinación. Precisan de varias semanas o incluso de meses para demostrar su efecto beneficioso.
• Modificadores biológicos de la evolución de la enfermedad. Los fármacos “biológicos”, están dirigidos a neutralizar diversas sustancias que forman parte de la respuesta inflamatoria, como el TNF (infliximab, etanercept), la interleukina-1 (anakinra), los linfocitos B (rituximab), etc. Estos medicamentos también modifican la actividad inflamatoria y reducen la destrucción articular. Suelen utilizarse en las personas que no responden adecuadamente al tratamiento con los medicamentos no biológicos que modifican la evolución de la enfermedad o en personas que han tenido efectos adversos con ese tipo de tratamientos. Pueden utilizarse solos, en combinación con modificadores de la evolución de la enfermedad no biológicos o en combinación con anti-inflamatorios o corticoides. Su utilización puede facilitar el desarrollo de infecciones graves. No se deben usar en personas con un diagnóstico actual o pasado de linfoma ni en personas con un mantoux positivo que no han recibido tratamiento para la tuberculosis.
• Medicinas inmunosupresoras (que bajan globalmente las defensas) como la ciclofosfamida, ciclosporina o azatioprina. Se utilizan en situaciones muy concretas.

• En general, el tipo de tratamiento que se emplea depende de la gravedad de la artritis reumatoide, debiendo modificarse en función de la respuesta alcanzada. En general la tendencia actual es a utilizar de inicio, en la mayoría de los casos:

• Fármacos anti-inflamatorios asociados o no a corticoides a dosis bajas, para mejorar los síntomas y reducir la inflamación de la forma más rápida, y además
• Modificadores de la evolución de la enfermedad, muchas veces en combinación. Los modificadores de la evolución de la enfermedad suelen producir beneficio en la mayoría de los pacientes que los toman, si bien tardan semanas o meses en demostrar su eficacia, por este motivo se dan anti-inflamatorios y/o corticoides que producen una rápida respuesta.

• Otros tratamientos. La frecuencia de osteoporosis es muy elevada en los pacientes con artritis reumatoide, como consecuencia de la propia enfermedad y por el consumo de corticoides. Por este motivo es importante mantener un adecuado aporte de calcio y vitamina D con la dieta o mediante suplementos. El médico debe valorar la conveniencia de utilizar medicamentos para su tratamiento.
• Cirugía. En fases avanzadas de la enfermedad pueden existir deformidades articulares graves que impiden llevar una vida normal. Además pueden producir un dolor intenso que no depende tanto de la actividad inflamatoria, sino de la propia deformidad y de la destrucción de la articulación. En estas circunstancias puede existir indicación para realizar diversos tipos de cirugía, entre los que se encuentran la utilización de prótesis o la inmovilización total de la articulación para evitar el dolor.

El manejo de la artritis reumatoide debe ser personalizado, realizado por médicos con experiencia que sepan manejar la amplia variedad de medicinas de las que se dispone.

Otras recomendaciones

• Dieta. Como en cualquier otra persona, la dieta de los pacientes con artritis reumatoide debe ser variada y con un contenido calórico adecuado para llevar el peso hacia el ideal, evitando el sobrepeso y la obesidad. Dado el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes, la dieta debe ser pobre en grasas saturadas, las cuales se encuentran preferentemente en los productos de origen animal. En fases avanzadas de la enfermedad o como consecuencia de efectos adversos de la medicación, pueden existir periodos con pérdida de apetito. En estas circunstancias se debe buscar consejo especializado para permitir un aporte calórico y nutricional adecuado. No existe ninguna dieta que cure la artritis reumatoide. Tampoco existe ningún alimento concreto que al añadirse o eliminarse de la dieta mejore su evolución. Tan solo algunos estudios han sugerido que el consumo de pescado, aceites de pescado o aceites vegetales ricos en ácidos grasos omega-3 u omega-6, pudieran reducir moderadamente la inflamación. No existe ningún producto de herboristería que mejore o modifique la evolución de la enfermedad, por lo que no se recomienda su uso. El alcohol no está contraindicado en los pacientes con artritis reumatoide, si bien puede no ser recomendable cuando se consuma alguno de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la enfermedad.
• Tabaco. Algunos estudios han demostrado que el tabaco es perjudicial para la enfermedad e incluso que su abandono mejora su evolución. Todo paciente con artritis reumatoide debe por tanto abandonar su consumo.
• Embarazo. Evidentemente el hecho de tener una artritis reumatoide complica la planificación de un embarazo y puede pasar más tiempo hasta que este se produzca, pero en absoluto lo impide. Si bien existe un riesgo algo mayor de pérdidas de embarazo, la mayoría de ellos cursan sin problemas, incluso si la enfermedad está activa durante el mismo. Además, muchas mujeres con artritis reumatoide mejoran durante el embarazo, si bien la enfermedad vuelve a su situación previa tras tener el niño. Existen, sin embargo, diversos tratamientos que deben evitarse dado que pueden producir alteraciones en el feto (metotrexate, leflunomida). Estas medicinas pueden afectar al feto incluso si es el padre quien las está tomando. Por ello es importante hablar con el médico sobre el deseo de un embarazo para que algunas medicaciones sean retiradas unos meses antes, incluso en los varones. La leflunomida se recomienda retirarla incluso años antes de buscar el embarazo. Otras medicinas como los corticoides, la hidroxicloroquina y la sulfasalazina son aparentemente seguras. Mientras que se estén tomando medicaciones potencialmente peligrosas para el feto es importante utilizar métodos seguros de anticoncepción como métodos hormonales o DIU.
• Lactancia. Durante el periodo de lactancia pueden tomarse anti-inflamatorios y corticoides a dosis bajas. El tratamiento con metotrexate, azatioprina, ciclosporina y leflunomida está contraindicado. La información sobre otros tratamientos es insuficiente.