Amenorrea

Para que se produzca una menstruación normal es necesario que funcionen adecuadamente varios órganos de nuestro cuerpo. Dos zonas cerebrales, la hipófisis y el hipotálamo, producen diversas hormonas que estimulan la secreción de hormonas femeninas (estrógenos) por parte del ovario, y regulan la liberación del óvulo. Cuando el óvulo es liberado, el útero se está preparando para recibirlo una vez fecundado. Para ello está creciendo el endometrio, la capa interna y esponjosa del útero. Si el óvulo no es fecundado finalmente, se liberan hormonas que desechan el endometrio y se produce la menstruación.

¿Qué es la amenorrea?

Se denomina amenorrea a la falta de regla o menstruación. Puede tratarse de un problema transitorio, intermitente o permanente, como consecuencia de:

• La afectación del área del cerebro donde se producen las hormonas que regulan la producción de los estrógenos (hipotálamo e hipófisis).
• La afectación de los ovarios, el lugar donde se producen los estrógenos.
• La afectación del útero o de la vagina.

La amenorrea puede clasificarse en:

• Amenorrea primaria. Se define como la ausencia de menstruación a la edad de 15 años en una niña que tiene un crecimiento y un desarrollo de órganos sexuales normales.
• Amenorrea secundaria. La niña o mujer ya había menstruado anteriormente pero actualmente lleva 3 ciclos seguidos o 6 meses sin hacerlo.

Causas de la amenorrea primaria

Suele ser debida a problemas genéticos (hereditarios o de nacimiento) o anatómicos (alteración en algún órgano ginecológico). Las causas más frecuentes son:

• Alteraciones de nacimiento (generalmente genéticas) que se asocian a un fallo del ovario para producir estrógenos. La causa más frecuente de amenorrea primaria es lo que se denomina disgenesia gonadal, una alteración por la cual los ovarios no producen óvulos. Esta alteración se observa asociada a otras enfermedades como en el síndrome de Turner, la disgenesia gonadal 46 XX, etc. Un 50% de las amenorreas primarias se deben a esta causa.
• Problemas de secreción de hormonas a nivel del cerebro (hipotálamo). Si bien puede tratarse de enfermedades que destruyen el hipotálamo, o enfermedades congénitas raras, en general se trata de lo que se denomina amenorrea hipotalámica funcional, es decir, el hipotálamo es aparentemente normal pero no secreta las hormonas necesarias para estimular al ovario a que secrete hormonas femeninas y poder así producirse la menstruación. Esta alteración se observa con frecuencia asociada a enfermedades o situaciones que cursan con un peso muy bajo, como diversos trastornos de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa), el estrés, el ejercicio físico intenso (deportistas de élite), etc.
• Síndrome del ovario poliquístico. Suele presentarse como una amenorrea secundaria aunque a veces se manifiesta de forma primaria.
• Alteraciones anatómicas del útero, la vagina o las trompas. Puede haber ausencia de alguno de estos órganos, un septo vaginal (un tabique en el interior de la vagina que impide la salida de la menstruación) o un himen imperforado (se comporta como un septo vaginal). Representan el 20% de las causas de amenorrea primaria. Suelen acompañarse de dolor cíclico en la parte baja del abdomen.
• Pubertad retrasada constitucional. Es una causa infrecuente de amenorrea primaria.
• Otras enfermedades, como el síndrome de insensibilidad completa a andrógenos, la deficiencia de 5 alfa reductasa, la resistencia a estrógenos, etc.

Las causas de amenorrea secundaria son:

• Embarazo. Es la causa más frecuente de amenorrea secundaria, incluso en las mujeres que refieren no haber tenido relaciones sexuales.
• Enfermedades del ovario. Representan, después del embarazo, la causa principal de amenorrea secundaria. Puede tratarse de:

• Síndrome del ovario poliquístico. Suponen un 20% de las causas de amenorrea. En general este síndrome suele asociarse con menstruaciones irregulares pero en ocasiones produce amenorrea.

• Insuficiencia ovárica primaria, fallo prematuro del ovario o menopausia prematura. Se denomina así al “desgaste” de los ovarios antes de los 40 años de edad. Su causa suele ser desconocida, aunque puede observarse un fallo prematuro del ovario tras radioterapia o tras recibir diferentes tratamientos, generalmente quimioterapia.

• Problemas de secreción de hormonas a nivel del cerebro (hipotálamo). Al igual que en la amenorrea primaria, diversas enfermedades pueden producir una amenorrea secundaria. Puede tratarse de enfermedades que destruyen el hipotálamo (tumores o enfermedades infiltrativas), pero lo más frecuente es que se trate de una amenorrea hipotalámica funcional, es decir, el hipotálamo es aparentemente normal pero no secreta las hormonas necesarias para estimular al ovario a que secrete hormonas femeninas y poder así producirse la menstruación. Esta alteración se observa asociada a trastornos de la conducta alimentaria, como la anorexia y la bulimia nerviosa, déficits nutricionales, enfermedades generales (enfermedad celiaca u otras), el estrés, el ejercicio físico intenso (deportistas de élite), etc. En general enfermedades que cursan con extrema delgadez y/o desnutrición. En algunos casos, sin embargo, no se observa ninguna alteración que la desencadene.
• Problemas del útero (síndrome de Asherman). Es la cicatrización de la capa del endometrio, generalmente por infecciones previas o por problemas después del embarazo.
• Enfermedades del tiroides, como el hipotiroidismo.

¿Cómo se diagnostican?

En la amenorrea primaria es fundamental conocer si existe un desarrollo sexual normal, fundamentalmente desarrollo mamario. Si existen mamas desarrolladas indica que la producción de estrógenos es normal y por tanto que la función de los ovarios está preservada. Hay que evaluar con diversas pruebas de imagen (fundamentalmente ecografía) si existe útero y se deben hacer diversos estudios hormonales. En general se debe realizar:

• Historia y exploración física completas dirigidas a evaluar el desarrollo sexual, el desarrollo del crecimiento, signos que hagan sospechar la presencia de un síndrome de Turner, signos de virilización, si existe eliminación de leche por el pezón, toma de medicamentos, etc.
• Análisis de laboratorio, básicos y de hormonas.
• Pruebas de imagen, como ecografía o resonancia magnética nuclear para comprobar la presencia y normalidad de los órganos sexuales.
• En casos seleccionados puede ser necesario realizar un cariotipo (análisis de los cromosomas) para descartar alteraciones cromosómicas genéticas.

En la amenorrea secundaria la primera prueba que hay que realizar es un test de embarazo. Si fuera negativo, se deberían descartar mediante ecografía problemas en el útero. Una vez descartadas estas 2 situaciones se debe:

• Realizar una historia clínica para conocer enfermedades generales, tratamientos, cambios de peso, estrés, otros síntomas, etc.
• Realizar una exploración física dirigida a determinar el peso y la talla,  buscar signos de virilización (acné, crecimiento de vello, voz ronca, etc.), signos que sugieran falta de estrógenos (sequedad vaginal, sofocos, etc.), secreción de leche por el pezón, etc.
• Análisis de sangre, básicos y de hormonas.

Tratamientos de la amenorrea

El tratamiento está dirigido a:

• Tratar la causa subyacente de la amenorrea (si tuviera tratamiento). En las amenorreas hipotalámicas funcionales ganando peso, la cirugía para algunas causas anatómicas, etc.
• Ayudar a la mujer, si así lo desea, a tener hijos.
• Prevención de las posibles complicaciones asociadas a la falta de estrógenos, como la osteoporosis, ofreciendo tratamiento hormonal sustitutivo si hubiera indicación.