El curioso incidente de la erosión ética en Medicina

Estamos en pleno proceso de selección y matriculación en el Grado de Medicina, que mantiene una de las puntuaciones más altas de entrada al sistema universitario y es seguramente el grado de mayor demanda.

Cuando se pregunta a cualquier grupo de estudiantes de Medicina por qué eligieron esta formación, una gran mayoría de ellos responde “para ayudar a las personas”.

Este ideal del ejercicio de las profesiones sanitarias, basado en el deseo de ayudar a personas en momento de enfermar, contrasta vivamente con el hecho que numerosos estudios muestran cómo durante la formación en Medicina hay un deterioro del desarrollo ético y de la empatía: lo que se ha llamado la “erosión ética”.

Este fenómeno, al menos curioso, se produce en países muy diversos y de forma más desigual aparece en otras profesiones sanitarias como la de Enfermería.

La primera duda que surge, es que quizás esta involución ética es un fenómeno común en el ámbito universitario. Al contrario, James Rest describió el 'efecto college', que muestra un incremento del pensamiento ético-moral en estudiantes universitarios mayor del esperado por edad, excepto en profesiones sanitarias…

Algún autor habla de cómo se endurece el corazón de los estudiantes de Medicina.

Hojat, describe cómo este declive parece iniciarse en tercero (“The devil is in the Third Year”), curso en el que se une el contacto más intenso con prácticas clínicas, el miedo a no encajar con una elevada presión académica.

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"Desde la vocación simple de 'querer ayudar a las personas', hay que aprender a lidiar con la incertidumbre, el error, los límites, y un sinfín de emociones"

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El currículo exigente, unido al miedo a cometer errores, la presión de tiempo, pérdida de sueño y un ambiente hostil son algunos de los factores que en el estudio de Hojat, los estudiantes identifican como puntos de inflexión que cambiaron su visión de la profesión médica.

Danielle Ofri, una interesante autora de varios libros de comunicación y emociones en Medicina, comenta como este hecho iría relacionado con el proceso de socialización médica. Éste es un proceso complejo, en el que se va aprendiendo a hacer de médico así como a ser médico. Se da también en el resto de profesiones sanitarias, aprender enfermería y aprender a comportarse como una enfermera…

La inculturación en las profesiones sanitarias es mucho más que conocimientos, sino que es una experiencia transformadora, para llegar a asumir un rol profesional. Esta experiencia puede llegar a ser una “intensamente desorientadora”, pues hay que adquirir muchas habilidades nuevas (lenguaje hospitalario, interacción con pacientes y familias siendo estudiante) y también un nuevo rol (qué se espera de uno mismo, cómo responder ante algunas situaciones).

Desde la vocación simple de “querer ayudar a las personas” hay que aprender a lidiar con la incertidumbre, el error, los límites, y un sinfín de emociones desde el agradecimiento de algunos pacientes, desbordante e inmerecido, al enfado, ira o acritud de otros, o el difícil trabajo en equipo, y cómo se configuran los roles dentro de los equipos (egos en juego), de los servicios, y entre jerarquías de servicios, y la relación entre los diferentes roles profesionales, y la sempiterna burocracia, y…

Hay grandes dificultades de aplicar a la realidad aquello que se ha aprendido formalmente, por ejemplo en bioética o en comunicación. La inmensa complejidad de la realidad no suele parecerse a lo enseñado, con lo que se aprende de aquello que se ve y vive más de aquello que se ha estudiado.

Hafferty, en otro interesante artículo clásico, introdujo el concepto de 'Curriculum oculto'. Este curriculum comprende toda la parte no formal del aprendizaje, incluyendo valores, actitudes, creencias o comportamientos esperados. Según Hafferty, la parte más crucial y crítica en el desarrollo de los médicos depende de un aprendizaje no formal, aprendido por imitación, como es el curriculum oculto.

Este aprendizaje informal ofrece a menudo valores en contradicción con los enseñados formalmente, los dobles mensajes o las inconsistencias son frecuentes. Se presenta a veces una visión mecanicista y a veces cínica de la persona (¿recuerdan los comentarios generados por un reciente video?).

Los docentes o tutores pueden ocasionalmente contribuir a esta visión, con historias, anécdotas, bromas o estereotipos.

Estas estrategias no se producen en un “vacío”, sino que forman parte del aprendizaje de estrategias de afrontamiento a la profesión médica, que combina una elevada presión y exigencia (en conocimientos, horarios, situaciones…), con contacto cercano al sufrimiento humano y al dolor.

Por ello, se automatizan también mensajes de "peligro" cuando se está demasiado involucrado en algún caso o cuando un estudiante se muestra demasiado compasivo, reflexivo o introspectivo.

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"Los estudiantes de Medicina aprenden a llorar a escondidas y en privado"

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La mayoría de estudiantes tanto de Medicina como Enfermería reconocen haber llorado durante su periodo de formación por alguna situación que los ha desbordado emocionalmente, pero el mensaje recibido ha sido muy diferente según el tipo de formación, siendo criticado en Medicina, y validado en Enfermería: los estudiantes de Medicina aprenden a llorar a escondidas y en privado.

En el ámbito sanitario hay un contacto cercano a la parte más dolorosa de la vida: muerte, decrepitud, deterioro, soledad, fracaso…

Gestionar la “distancia crítica” es fundamental: aquella distancia terapéutica suficientemente cercana para poder mostrar empatía y compasión, pero suficientemente alejada para que le provoque daño y dolor a uno mismo.

Gestionar el contacto con el sufrimiento requiere estrategias maduras y adecuadas para ello, y sin una formación reglada que facilite este desarrollo. Es una formación que se deja a la imitación, o sea, al azar, para que se genere espontáneamente, o no...  

Los estudiantes aprenden muchísimo, de cuando callar y cuando alguien se equivoca o gestiona erróneamente, cuando hay permiso para el sarcasmo, o la ironía. Pero aprenden también muy rápidamente a identificar modelos adecuados, por suerte, todos hemos tenido “grandes maestros”… Pero encontrar esta guía no puede depender de las rotaciones que toquen.

Repitiendo a Hafferty, la parte más crucial y crítica en el desarrollo de los médicos depende de un aprendizaje no formal, del azar. Y la literatura nos muestra que no necesariamente estamos garantizando que se realiza, de forma homogénea, estructurada y formal. 

Quizás la estrategia más potente para humanizar la atención sanitaria a las personas sería humanizar la formación.