Participación ciudadana en la gestión de los servicios sanitarios públicos

Las instituciones sanitarias públicas prestan los servicios que les asigna la ley. Hace más de 2.500 años, Aristóteles manifestó que era amigo de su maestro Platón, pero más de la Verdad. La verdad democrática queda plasmada en la ley y, sin ésta, no hay democracia. La ley dice lo que diga; lo que dice la ley es lo que el juez dice que dice. El juez prevarica cuando, a sabiendas, sentencia en contra de lo dispuesto en la ley. En democracia nadie está por encima de la norma. Dura lex sed lex, sentenciaron los romanos

El legislador debe considerar que las instituciones sanitarias públicas son propiedad de sus socios que,  genéricamente, constituyen la sociedad. Dichas  instituciones son parte del sistema de salud dentro del modelo sanitario al que condicionan dos factores: 1) Los determinantes de la salud y de la enfermedad, y 2) Los grupos sociales y sus intereses sanitarios.

1) Los determinantes de la salud pueden agruparase en los cuatro siguientes: a) la herencia genética; b) el entorno o medio ambiente; c) el estilo de vida personal, y d), el sistema sanitario. Se considera que el estilo de vida contribuye a la salud colectiva, en los países desarrollados, en cifras superiores al 40 por ciento. El medio ambiente, en alrededor del 20 por ciento, y el  sistema sanitario apenas supera el 10 por ciento y consume cerca del 90 por ciento de los recursos. A éste  acuden todos los  individuos, generalmente, al menos dos veces en su vida: una cuando nacen y la otra cuando mueren. Es lo más visible, más complejo y menos controlado por los socios (la sociedad), y también lo que más afecta, de forma negativa, al bolsillo colectivo y, de forma positiva, al de  sus servidores.

Los determinantes de la  enfermedad son el resultado de la interacción negativa entre persona,  medio ambiente y agente patógeno, cuya posible acción morbosa  se mitiga como sigue y en el eficiente orden que se indica: a) promoción de la salud de la persona por medio de la educación sanitaria; b) prevención de la enfermedad aplicando  medidas que fortalezcan a la persona y hagan saludable el medio ambiente; c) mejora del medio ambiente y debilitamiento del agente patógeno por medio de la medicina laboral, y d) atender a la persona por medio de la medicina asistencial cuando el agente patógeno ha prevalecido y la persona ha enfermado.

La Medicina asistencial es, con diferencia, la más onerosa para la sociedad, más apreciada por el socio, totalmente delegada en los profesionales sanitarios y la menos eficiente para la salud colectiva. A las cuatro acciones sanitarias anteriores se añaden otras dos: e) enseñar cómo hacerlo, formando profesionales que sepan cuidar y curar a la persona y la ayuden a implicarse  (ahora se dice empoderarla) en la mejora de su salud y f) investigar con la intención de hacerlo cada vez mejor y responder a Rudyard Kipling, quien escribió: “Conservo seis honestos servidores que me enseñaron todo lo que sé; sus nombres son: qué, por qué, cómo,  cuándo, dónde y quién”. Se trata de la expresión poética del método científico de René Descartes.

2) Los cuatro grupos sociales y sus intereses, que condicionan el modelo sanitario, hacen que el gasto sanitario de los 35 países de la OCDE oscile entre un máximo del 16,9 por ciento del PIB  de Estados Unidos a un mínimo del 5,4 por ciento de Turquía con una media de 9,3 y un 9,4 de España. Dichos grupos son: a) ciudadanos; b) profesionales de la salud; c) gestores; y d) propietarios que, en los servicios públicos y por delegación de sus socios (integrantes de la sociedad), son políticos, y, en los privados, son accionistas.

Los ciudadanos son, o deberían ser, los decisores del modelo sanitario por ser  sus dueños, potenciales enfermos, seguros financiadores y autorizados votantes. No sólo deberían elegir a los legisladores, sino que deberían participar en el gobierno de las instituciones sanitarias formando parte de su máximo órgano colegiado rector como deberían recoger y plasmar en la ley los legisladores.

Una posible forma operativa sería que las instituciones sanitarias, fundamentalmente los hospitales, que consumen alrededor del 60 por ciento del 90 por ciento del gasto sanitario, tuvieran un órgano de gobierno formado por un consejo de administración y una gerencia. El Consejo estaría compuesto por nueve miembros (Theo Heimann recomienda ese número), de los que cinco serían del departamento sanitario correspondiente, y, los cuatro restantes, miembros de la sociedad civil del entorno hospitalario. De este modo, el consejo nombraría, supervisaría y, en su caso, cesaría al gerente o director de la institución, siempre profesional experto de la gestión, que  sería evaluado por sus resultados.

En realidad, existe experiencia de ello en España desde 1960 en la Diputación de Asturias que, además, propició la promulgación, por la Jefatura del Estado, de la Ley 37/1962 de 21 de julio sobre Hospitales que, en sus breves 14 artículos, definió, en el primero y por primera vez en España, lo que es el hospital y, en el décimo, la necesidad de la existencia de un gerente en todos y cada uno de los hospitales generales provinciales así como en aquéllos que superaran las 200 camas. Los expertos en Derecho sanitario, de los que Ricardo de Lorenzo es referente, señalan el camino para el logro de la equidad sanitaria. No tiene sentido la participación ciudadana en el gobierno de las instituciones sanitarias si no se miden los resultados.

Sobre la necesidad de medir resultados he escrito cuanto he sabido y he practicado cuanto he podido en mi (felizmente al menos para mí) larga trayectoria profesional. En esa práctica incluyo, como más original, el que inventamos, llamamos y aplicamos impact clínic, que permitió hacer posible el inicio de la exitosa carrera profesional  del Hospital Clínic de Barcelona en 1996.

Sobre la necesidad de medir, A. Costas ha publicado recientemente (21-10-15) un excelente artículo con el sugerente título de Para qué sirven los economistas, y concluye que, como ha hecho Deaton, premio Nobel de Economía de este año, sirven para medir la pobreza y así corregir las desigualdades que influyen en la salud.

Escribe Costas que uno de los factores que explica por qué las autoridades escogen ciertos problemas y olvidan otros es la capacidad de los economistas para medir esos problemas. Si un problema puede ser medido, se puede ejercer presión para resolverlo. A la inflación o al crecimiento se le presta más atención porque los economistas saben medirlo casi diariamente. Por el contrario, no ocurre lo mismo con la salud, la pobreza o las desigualdades. Según Costas, el premio Nobel ha medido, al menos con el mismo cuidado que el PIB, las condiciones de vida de las personas.

La participación ciudadana, además de servir para implicarse en  la gestión de  tan cuantiosos recursos económicos, serviría para obligar a medir la actividad en cantidad, calidad y precio, y hacer presión por medio de la difusión mediática y, así, obligar a mejorar los resultados de la institución, incluida la equidad.

También serviría para analizar la productividad interna y la competitividad externa, para diferenciar lo que es ideología que interesa a muchos  de lo que es economía que afecta a todos, para  evaluar los resultados de lo público frente a lo privado y  para incentivar convenientemente a los profesionales y trabajadores que, como recuerda sutilmente el Nobel Roger B. Myerson, hace que alguien trabaje cuando nadie le mira, y sobre lo que, asimismo insiste el Nobel de Economía Finn Kydland al recordar que Cuba ha demostrado que, sin incentivos, no hay prosperidad porque –concluye– lo que es de todos no es de nadie.

Si se actúa como se ha descrito en el orden que se ha indicado y se individualiza la participación, se concreta la autoridad y se personaliza la responsabilidad, lo que es de todos, y, en consecuencia, de nadie, pasará a ser de alguien que tendrá que actuar como si fuera suyo. Si no se actúa así, es mejor olvidarse de la participación y seguir con el castizo Salga el sol por donde quiera y  que cada palo aguante su vela.