Buenos propósitos. Ojo con las listas de espera

“No existe el gasto en sanidad, sino la inversión en salud”.  Con esta frase acaba de estrenarse el nuevo ministro de sanidad. Frase que aumenta su valor al ser pronunciada por un farmacéutico. Y más, si cabe, al recordar que el gasto (inversión) en medicamentos ronda los 20.000 millones de euros anuales en el sistema sanitario español. Previamente el señor ministro había afirmado que “el Gobierno de España defiende un modelo sanitario público, universal, de calidad, equitativo y sostenible”. Y pensando en los usuarios como contribuyentes-inversores, que han de aportar más de 85.000 millones de euros anuales, debería haber añadido, eficiente. La eficiencia persigue conseguir el máximo resultado con el menor consumo de recursos, ya sean de tiempo, monetarios o de cualquier otra índole. La eficiencia, así entendida, hace al modelo sanitario no menos público, igual de universal, superior en calidad, inmejorable en equidad y, sobre todo, más sostenible. La eficiencia obliga a planificar bien y a gestionar mejor.

La diferencia entre gasto e inversión estriba, al parecer, en que el gasto no genera retorno, mientras que la inversión, sí. Eso que se dice de la salud también podría aplicarse a un viaje de placer, por ejemplo, porque el retorno generado sería la disminución del estrés, el aumento de la satisfacción y en consecuencia el sentirse más sano, ya que la salud es, según la clásica definición de la OMS, “el completo bienestar físico, psíquico y social y no la mera ausencia de enfermedad”. El individuo siente la disminución de la salud por los síntomas y el médico lo objetiva por los signos. De hecho, la salud se siente, con independencia de cualquiera otra consideración. Poco importa que, para su mantenimiento o restablecimiento, en su caso, el consumo de recursos se llame gasto o se llame inversión. Ya lo dijo Felipe González hace tiempo copiándoselo a los líderes chinos que debatían sobre el sistema comunista. Aseguraban que poco cuenta que el gato sea blanco o sea negro, lo importante es que cace ratones. Lo que vale es el resultado. De igual manera piensa el individuo enfermo, al que poco le importa que le atiendan en el sistema público o en el privado, lo que le interesa es que le restablezcan la salud lo antes posible. Como presidente, Felipe González era un hombre práctico.

Las buenas empresas, además de eficientes, se caracterizan por tener un alto valor añadido. El valor añadido es la diferencia entre el precio de venta del producto y el gasto de las materias primas utilizadas para obtenerlo. Con esa diferencia se remunera: a) el trabajo, es decir a los empleados b) el capital, o sea al dinero invertido, porque el dinero cuesta dinero c) a los accionistas, que son los dueños de la empresa, que invierten y exponen su patrimonio y c) al Estado, a quien se le abona los impuestos. En la empresa sanitaria pública española es difícil medir la magnitud del valor añadido pues vende todo lo que oferta, sin que importe el precio, por cuanto el consumidor no abona cantidad alguna en el momento de consumirlo. Tiene la sensación de que es gratis y piensa, lógicamente, que, si es gratis y bueno, por qué no utilizarlo. Y, en consecuencia, lo utiliza y lo paga con sus impuestos al precio de coste. De ahí la importancia y exigencia de la eficiencia.

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"El consumidor tiene la sensación de que la empresa sanitaria pública es gratis y piensa, lógicamente que si es gratis y bueno, por qué no utilizarlo"

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La salud no tiene precio, se oye con frecuencia y, al parecer, tampoco gasto ya que: “no existe el gasto en sanidad, sino la inversión en salud”. El problema estriba, en que, como la salud, al igual que la belleza, no tiene límite y, además, es una buena inversión, resulta imposible atender toda la demanda, generándose, consecuentemente, las perturbadoras, llamativas, alarmantes y arrojadizas listas de espera. El sistema sanitario español nunca ha atendido a más personas y tampoco las listas de espera han sido más extensas. Se supone que son coyunturales, pero, en general, en el sistema sanitario público español resultan estructurales.
Constituyen un problema complejo para el que se proponen soluciones simples y, por tanto, equivocadas, como nos recuerda Mencken. Siempre agobian, con frecuencia angustian, a veces son escandalosas e incluso oprobiosas, tal como informan los medios de comunicación social con cierta frecuencia. Por lo general, restan votos a quien gobierna porque la población las considera inaceptables. Las listas de espera, en esencia, son consecuencia del desajuste entre demanda y servicio. Las medidas adoptadas hasta ahora frenan momentáneamente el malestar, para reaparecer al cabo de algún tiempo. Y es que, en el sistema sanitario público, dadas sus circunstancias, todo lo que se oferta se demanda y se consume. Si no se incentiva, y reconoce la buena planificación y adecuada gestión de las listas de espera actuando sobre la demanda, la oferta y el servicio, simultáneamente, ellas y el malestar que provocan seguirán su curso cíclico. Analícese lo mucho inútil que se hace, suprímase, y aumentará el rendimiento. Es la manera más simple, efectiva y barata de conseguirlo. Eso aconsejaba el insigne Peter F. Drucker referido a la empresa en general. Nosotros en el Clínic aplicamos desde el comienzo el Protocolo de Adecuación de Ingresos y Estancias de Restucia y disminuyó el promedio de estancia drásticamente, y en la misma proporción aumentó el rendimiento del hospital.  

Hace poco el número de visitas por individuo y año en los países de la UE-28 oscilaba entre 10,9 de Hungría y 2,9 en Suecia. Por médico y año, variaba entre 7.140 de Corea del Sur y 692 de Suecia de entre los países de la OCDE-32. La frecuentación hospitalaria (número de ingresos por mil habitantes y año) en los países de la UE estaba entre 328 de Bulgaria y 83 de Chipre. El número de médicos por mil habitantes en los países de la UE-28 variaba entre 6,3 de Grecia y 2,4 de Polonia. España con 3,9 estaba por encima de los Países Bajos, Francia, Bélgica, Finlandia y Reino Unido, por ejemplo. Y a una décima de Dinamarca e Italia. El análisis de tales diferencias, y otras muchas existentes, pueden ser útiles para formular una propuesta.

La empresa sanitaria pública española tiene la particularidad de que sus dueños son, a su vez, los consumidores de sus productos. No existe otra empresa más participada y de mayor interés social. Poco les importa que les hablen de gasto o inversión, lo que les interesa es que sea eficaz, efectiva, eficiente, equitativa y de calidad. Y, sobre todo, que les atiendan correctamente cuando lo soliciten sin tener que esperar. Conseguirlo sólo será posible si se armonizan los intereses de los cuatro grupos sociales que la condicionan, priorizando los de los ciudadanos enfermos. Esos cuatro grupos son: a) los ciudadanos, b) los suministradores de salud, c) los directivos y d) los propietarios. 

Los grupos sociales de la sanidad 

a) Los ciudadanos, son obligados contribuyentes, periódicos votantes y potenciales enfermos. Sus intereses fundamentales, como enfermos, son los cuatro siguientes: 1) recibir, con calidad (seguridad y confianza) la asistencia sanitaria a la que tienen derecho, 2) no tener que esperar para recibirla 3) ser informados del proceso de su enfermedad y 4) no arruinarse por su uso. También desean elegir médico y hospital. Para satisfacer el interés de seguridad y confianza se requiere disponer de personal competente y amable. Para no hacerles esperar son necesarios medios arquitectónicos, materiales, personales y organizativos adecuados, que deben de ser revisados y actualizados periódicamente. Ser informados exige decirles la verdad, siempre que no haga daño, pero mentirles, jamás. No arruinarse al momento de utilizarla está asegurado en España con la Seguridad Social. El deseo de elección de médico y hospital es universal y aumenta proporcionalmente al nivel cultural y económico. Lo disfrutan quienes actúan como clientes. No ocurre así con los llamados usuarios, con cobertura universal de carácter público que, en general, tienen derecho a usar, pero no a elegir. Finalmente se consideran pacientes, denomínense como se quiera, aquellos que el acto médico, se desarrollaba conforme a la siguiente ancestral retahíla: túmbese, cállese, desnúdese, haga lo que le decimos y quizás le curaremos. Afortunadamente, cada vez son menos y en menos lugares. Se trata de una asistencia paternalista que no debe añorarse y que ya muy pocos pretenden mantener. Esa práctica médica curaba poco, por eso cuidaba mucho, y la opinión del médico no se discutía. Antes, la ciudadanía aceptaba que la ciencia no llegaba a más. Ahora cree que la ciencia lo puede todo y quien falla, en su caso, es el médico.

b) Los suministradores de salud. Este grupo incluye fundamentalmente a los médicos que, junto a los enfermos, son los protagonistas del acto médico, que es la esencia del sistema sanitario. De ellos depende, aunque no exclusivamente, el tamaño de las listas de espera. A este grupo pertenece también los enfermeros y otros colectivos profesionales. Y se añaden las casas comerciales del sector, los laboratorios farmacéuticos y otros varios conglomerados empresariales. El interés fundamental de los médicos, aparte del económico y el de ofrecer la mejor asistencia posible, es el de recibir el reconocimiento institucional al que son acreedores, y que se hace efectivo con el desarrollo de la carrera profesional, y en su caso, la docente, investigadora y la gestora. Además del de sus colegas y sociedades científicas. Los médicos actúan, o deberían de actuar, como agentes del enfermo. Es decir, como su persona de confianza, y con lealtad a la institución. En general son vocacionales, como en su tiempo lo fue la milicia y el sacerdocio que, al actuar por el honor, percibían honorarios. Muchos de los médicos han seguido el consejo laboral de Confucio: “elige un trabajo que ames y no tendrás que trabajar ni un solo día de tu vida”. Eso explica sus habituales y prolongadas jornadas laborales. Asumen, por la índole de su profesión, una enorme y delicada responsabilidad profesional, a la vez que mercantil y ética pues en el imperfecto mercado sanitario público el médico compra, el enfermo consume y un tercero paga, por lo que el factor determinante de su comportamiento es el de su moral que no debería estar ni medio peldaño por debajo de su ambición  y que se enmarca dentro de los siguientes cuatro principios éticos básicos: 1º) el de beneficencia que consiste en hacer el bien, el  cual no tiene límite porque siempre se puede hacer más y mejor; 2º) el de autonomía por el que cada cual tiene su propio proyecto de felicidad y es responsable de sus actos;  3º) el de no maleficencia que obliga al médico a estar actualizado en sus conocimientos profesionales ya que su defecto es incompatible con el ejercicio de la medicina y 4º) el de justicia que consiste en no discriminar en la vida social, y eso es la equidad. La justicia se basa en el cumplimiento de la ley y la ley dice lo que diga, lo que en realidad dice la ley es lo que el juez dice que dice. Y ya que el médico ante todo es persona que ejerce de médico, se espera que actúe como una buena persona.  La pregunta clave que deberíamos hacernos los médicos en nuestro ejercicio profesional es ¿este enfermo me habría elegido a mí de haber podido elegir a otro? Tan fundamental intervención en el sistema sanitario público requiere una remuneración acorde con tal responsabilidad. El problema está en cuánto y quién lo decide. El nuevo ministro de Sanidad acaba de enviar un mensaje de apoyo a todo el conjunto de los facultativos médicos a los que ha calificado como “el patrimonio de mayor valor del conjunto de la sociedad.” Tal halago se supone que se concretará en una política de buen pago y de buen trato. Lo primero queda, fundamentalmente, en manos de la ministra de Hacienda, María Jesús Montero, licenciada en Medicina.. No se puede gestionar sólo con los médicos, pero es imposible hacerlo contra los médicos. Dentro de este grupo de suministradores de la salud se encuentra la enfermería, de capital importancia, con organización propia y que desea participar en la planificación y administración del proceso asistencial. El resto de los suministradores, de material y medicamentos, desean obtener rendimiento económico a su aportación.

c) Los equipos directivos se ocupan, fundamentalmente, de facilitar el acto asistencial con la máxima calidad, equidad y eficiencia, que consiste, en esencia, en obtener el sumo rendimiento de los medios disponibles. Conseguir más con menos es la consigna, que se traduce en: “como ahora somos pobres tenemos que pensar”. Siempre en sanidad la disponibilidad es inferior a la necesidad, pero confundir deseos con realidad es infantilismo. Deben marcar objetivos, dotar de medios, principalmente de personal ajustando las plantillas, y evaluar los resultados. Desarrollan también una función de agencia o confianza entre los suministradores de salud y los propietarios del sistema. Para su éxito es básica su credibilidad. Consiste en que los actos coincidan con las palabras, sin olvidar que se predica con el ejemplo porque aunque la palabra convence, el ejemplo arrastra. Lo contrario de lo que hacía Carlyle, del cual Darwin, en su autobiografía escribe que soltó una arenga sobre las ventajas del silencio que duró toda la comida. Dirigir consiste, en síntesis, en que los demás hagan lo que tú quieres porque ellos quieren. La mayor profesionalización de los directivos mejorará la eficacia, efectividad, eficiencia, equidad y calidad del sistema sanitario. Sedisa está empeñada en ello y desarrolla útiles acciones en ese sentido.

d) Los propietarios son el cuarto grupo que interviene en la organización de los servicios sanitarios y en la armonización de los intereses de sus integrantes. En los servicios públicos son, por delegación ciudadana, los políticos que gobiernan, que, a su vez, establecen los impuestos, proceden a su recaudación y deciden su distribución. La oposición busca la manera de criticar la acción del gobierno, y las listas de espera son un acicate y enganche perfectos. Ellas molestan a los usuarios, a los médicos, a los directivos, y al gobierno. Sólo la oposición parece sonreírlas. El interés principal de los propietarios de los servicios públicos es preservar la paz sociolaboral que no deben prometer lo que saben que no pueden conceder. En los servicios privados, al ser accionistas, no olvidan obtener rendimiento a su inversión económica pues en ello se juegan su supervivencia. En conjunto el sistema sanitario público ha de promocionar la salud, prevenir la enfermedad, evitar sus secuelas, enseñar e investigar para hacerlo cada vez mejor. Y todo ello de la forma más eficiente posible pues como nos recordaba Abril Martorell, frente a los consumidores están los contribuyentes que, en 2021 han tenido que aportar 87.941 millones de euros para sostener el sistema sanitario público, de los que 38.782 se han destinado a remunerar al personal.  

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"Todo es poco para mejorar la gestión de las listas de espera y evitar la hiriente incertidumbre que provocan"

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El tamaño de las listas de espera sanitarias es de una gran complejidad y son consustanciales al modelo sanitario público. En ellas influyen treinta y seis concretos factores. Trece afectan a la frecuentación y veintitrés al tiempo utilizado para completar la asistencia, que repercute de inmediato en el rendimiento de las instituciones sanitarias. De estos veintitrés factores diez lo aumentan, ocho lo reducen y cinco son variables. Para su corrección deben ser considerados todos ellos y con la ponderación que, según las diversas circunstancias, corresponda a cada uno. En todo caso, deben priorizarse las patologías, analizarse las circunstancias de quienes las padecen, aprovechar todos los medios, revisar los procedimientos, establecer estándares, diseñar y aplicar protocolos y, sobre todo, escuchar las propuestas, que deben ser objetivas y razonadas, de quienes indican el servicio, lo realizan y lo dan por concluido, que son los médicos junto al equipo completo del proceso asistencial. Y también incentivar los resultados ya que las personas actúan conforme a cómo vayan a ser evaluadas. Nada mina tanto las energías humanas como sentirse inútil, prescindible y tratado de forma indiferente, sea cual sea su contribución al resultado final. Ya el genial Cervantes hizo decir al protagonista del Quijote, hace algo más de 400 años “sábete, Sancho, que no es un hombre más que otro si no hace más que otro”. Unos cincuenta años antes una excepcional mujer, Santa Teresa de Ávila, afirmó que “la paciencia todo lo alcanza”. Seguro que cuando lo dijo no estaba pensando en la espera sanitaria porque esa, desespera y no se aplaca con paciencia alguna.

Todo es poco para mejorar la gestión de las listas de espera y evitar la hiriente incertidumbre que provocan, pues como escribió Shakespeare, “muchos días hay en cada minuto del que con ansiedad espera”. El tiempo es el bien más apreciado del ser humano, siempre escaso y con tendencia irremediable a extinguirse, y con él la vida. ¿Cuál no será la angustia de quien espera el resultado de una biopsia ante una sospecha de cáncer? El tiempo vital se les acaba antes a los más viejos porque ya han consumido mucho y, además, suelen ser los más enfermos y los que más sufren la espera. El tiempo es el único bien que no puede reponerse pues cada instante pasado, pasado queda, para siempre. Ya Pitágoras, hace más de 2.500 años, aunó el tiempo y la libertad, al establecer que la libertad consiste en “disponer del propio tiempo”. Nadie tiene derecho a hipotecar el tiempo del otro, porque no le pertenece. Sería deseable evitar el mucho que se hace perder, por ejemplo, en las dependencias de los servicios sanitarios públicos. Hay que mejorar la organización y cuidar la puntualidad. Hans Kilian, en su Biblia del Directivo, entre otras muchas sentencias, escribió: “la puntualidad es la mejor prueba de una buena educación”. Nada consigue y mantiene mejor la puntualidad del grupo que la puntualidad del jefe. Y nada la empeora tanto como su impuntualidad, que también va incluida en su remuneración.

Dentro de tanta imperfección descrita y de los citados buenos propósitos, consuela saber que gracias a que Fleming trabajaba en un laboratorio poco limpio y él era algo descuidado, descubrió, en 1928, la penicilina, pues de estar limpio el lugar y la placa de Petri tapada, no habría estado el hongo en el ambiente, y de estar, no habría caído dentro de la placa, y en ese caso no se habría descubierto la penicilina. Ya le ocurrió años antes con la lisozima al caer dentro de la placa de Petri, que manipulaba, los restos de un estornudo según algunas biografías y de una gota de moco propio según otras.

En cualquier caso, conviene ser optimista porque, aunque mueren igual que los pesimistas y se equivocan más, son más felices. Y dicen que es mejor ser feliz que tener razón. Al fin y al cabo, los españoles somos de los más longevos del mundo. Y en eso algo tiene que ver la sanidad.