¿Tienen remedio las listas de espera sanitarias?

Miguel Ángel Asenjo Sebastián es autor del libro 'Una reforma hospitalaria radical y consensuada', editado por el Departamento de Publicaciones de la Universidad de Barcelona (UB)


Hace unos meses un medio de comunicación estatal titulaba: 'Pacientes de la Seguridad Social esperan una media de 115 días para poder operarse', y añadía la cifra de 671.494 pacientes en lista de espera de la sanidad pública, la más alta desde 2003, primer año del que hay datos en la web del Ministerio de Sanidad.

Cabe preguntarse ¿qué no habrán dicho, escrito y propuesto los múltiples comités asesores, numerosos expertos y no escasos asesores personales y colaboradores ministeriales para mejorar las listas de espera en estos dieciséis años que van desde 2003 hasta la actualidad? ¿Cuánto no habrán subido los impuestos fiscales con dicho fin? ¿Qué crítica no habrá hecho la oposición durante la respectiva legislatura y qué promesa no habrá emitido durante las diversas campañas electorales si ganaban las elecciones?  Y el resultado a la vista está.

Las propuestas de solución que se escuchan  para un problema tan complejo como son las listas de espera sanitarias suelen ser simples y sencillas y, por tanto, como afirma H. L. Mencken, equivocadas ya que para problemas complejos no existen soluciones simples.

Las listas de espera son, en síntesis, consecuencia del desajuste entre demanda y servicio. Cuando la demanda supera al servicio surge la lista de espera. En consecuencia, la lista de espera puede ser por exceso de demanda o por defecto de servicio (o por ambas causas a la vez). 

Producida una necesidad sanitaria puede realizarse una demanda que podrá ser satisfecha por medio de un servicio ya sea en asistencia primaria, en urgencias, en las consultas externas de un hospital, en hospitalización o en los servicios centrales del mismo. Dejando aparte, para mejor ocasión, el análisis de la necesidad y la demanda, se puede afirmar que la capacidad de servicio viene determinada por una ecuación matemática en la que, para hospitalización, en el numerador se sitúa el número de camas, la amplitud del periodo considerado y el porcentaje de ocupación de ellas y el denominador lo ocupa el número de días que por término medio esté ingresada cada persona, que se conoce como estancia media o promedio de estancia.

La ecuación sería: e=c.t.o/em. Cuanto más se ocupen las camas y menor sea la estancia media más servicio realizará el hospital y menor será la lista de espera con similar demanda.

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"Antes de solicitar un aumento de camas debe asegurarse que se ocupan todas ellas, que las ocupan quienes realmente lo necesitan y que el enfermo permanece en el hospital el menor tiempo posible necesario"

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Tanto en España como en Europa existen hospitales que con parecida complejidad de la patología atendida  triplican el servicio por mayor ocupación y menor promedio de estancia. Si el promedio de estancia es la mitad, la actividad es el doble. Se deduce que antes de solicitar un aumento de camas debe asegurarse que se ocupan todas ellas, que las ocupan quienes realmente lo necesitan y que el enfermo permanece en el hospital el menor tiempo posible necesario.

Dichas circunstancias se objetivan con el Protocolo de Adecuación (AEP) de ingresos y estancias. Nosotros le aplicamos desde el comienzo a partir de 1972 y el resultado ha sido que el Hospital Clínic ha destacado, entre otras bondades, por su bajo promedio de estancia y consecuente alto rendimiento.

Igual razonamiento que a la capacidad de hospitalización debe aplicarse a la de servicio de las consultas externas, urgencias y servicios centrales. Y a cualquier otra dependencia susceptible de cumplimentar un servicio. Únicamente debe sustituirse, en la ecuación matemática, la unidad cama hospitalaria por el utensilio que servirá de soporte para realizar el servicio demandado.

La exigüidad de servicio puede ser debida a insuficiencia arquitectónica, escasez de material, falta de personal, poca dedicación, impuntualidad, mínima diligencia o deficiente organización. Y no es infrecuente la simultaneidad de todos esos motivos, con el agravante de que donde abunda la ignorancia prende la demagogia.

La complejidad de las listas de espera estriba en que las afectan treinta y seis concretos factores, de los que trece lo hacen sobre la utilización hospitalaria y veintitrés sobre el promedio de estancia.

Los trece que afectan a la frecuentación o utilización hospitalaria son:

1 - Disponibilidad de servicios. Es bien conocido que, en el sector público, la oferta sanitaria condiciona la demanda que es ilimitada por definición. para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la salud es “el completo estado de bienestar físico, psíquico y social y no la mera ausencia de enfermedad”.  En consecuencia la salud, como la belleza, no tiene límite. Por ello el teorema de Roemer dice que “toda cama hospitalaria vacía en el sistema sanitario público sufre un impulso irrefrenable a ser ocupada”. Alemania tiene 8,3 camas por mil habitantes y Suecia 2,7. 

2 - Sistema de pago. Si  el servicio ya está pagado previamente se tiende a consumir más. Es el llamado “paesopaguismo”.

3 - Edad y hábitos de la población. Cuanto más avanzada es la edad de la población y más extendida la costumbre de morir en el hospital mayor es la demanda y más probable la aparición de lista de espera.

4 - Organización de la asistencia Primaria. Influye sobre la demanda y por tanto sobre el tamaño de las listas de espera. En Hungría se producen 11,6 visitas por habitante y año y en Suecia 2,9.  Por médico y año, entre los miembros de la OCDE-32 oscila entre 7.140 de Corea del Sur y 692 de Suecia. 

5 - Proximidad del hospital. Se ha observado que cuando la población tiene acceso gratuito, y su domicilio cerca del hospital, se eleva la utilización. 

6 - Morbilidad. La patología aguda es de corta estancia, la crónica y degenerativa lo es de larga y necesita más camas.

7 - Hospitales privados. Los hospitales privados tienen, por lo general, estancias más cortas y necesitan menos camas que los públicos para similar demanda. Cuanto más haga más gana, por tanto trata de hacer más y reduce o anula la lista de espera. El público cobra por adelantado y cuanto más haga más pierde, por lo que si hace más es por deber moral en base a la ética.

8 - Hospitales universitarios. Estos hospitales son hotel, lugar de diagnóstico y tratamiento, escuela y centro de investigación. Tienen promedios de estancia más largos y por ello la lista de espera es más extensa para similar demanda.

9 - Funcionamiento de los servicios centrales. El retraso en la entrega de resultados y difícil utilización de los servicios centrales de diagnóstico, tratamiento y quirófanos, alarga el promedio de estancia, retrasa el alta del enfermo, disminuye la disponibilidad de las camas, desciende el número de ingresos y expande la lista de espera. La intervención quirúrgica  inmediata tras el ingreso acorta la estancia. La fractura de cadera en Noruega está operada  a los dos días del ingreso en el 96,4 por ciento de los casos, en Dinamarca en el 96,3 por ciento, en los Países Bajos en el 95,2 por ciento, en Canadá en el 93,4 por ciento, en Suecia en el 91,9 por ciento, mientras que en España se queda en un 48,4 por ciento.

10 - Provisión de médicos. Influye sobre el consumo y demanda total, pero mayor número de médicos no reduce proporcionalmente la lista de espera. Sí lo hace una mejor organización.

11 - Hábitos médicos y normas sociales. Son muy influyentes sobre la lista de espera. En Alemania el promedio de estancia en infarto de miocardio es de 10,2 días; en España 7; en Suecia 4,3; en Dinamarca 4 y en Noruega 3,7. La media en la OCDE-34 es de 6,5 días. En Hungría un parto natural requiere 5 días de hospitalización; en Alemania 3,1; en España 2,4; en Suecia 2,3 y la media en la OCDE-32 es 2,9. Tal variabilidad, sin justificación científica o técnica, afecta, obviamente, al número de camas, al consumo sanitario y a la lista de espera.

12 - Vivienda, ayuda familiar y disponibilidad de centros extra-hospitalarios. Si existen facilidades de este tipo puede darse antes el alta hospitalaria  y así quedar camas libres que al ser ocupadas por nuevos enfermos abandonan y acortan la lista de espera.

13 - Organización interna. Si la estructura funcional es correcta, el interés del equipo directivo alto y su actuación inteligente, mejora la motivación del personal y el rendimiento de las instalaciones con reducción de la lista de espera.

Además de estos trece factores descritos que influyen en la utilización y por ello directamente en las listas de espera, existen otros veintitrés que por afectar  al promedio de estancia modifican sustancialmente la efectividad hospitalaria y con ello la lista de espera.

Diez le aumentan por lo que disminuyen el número de ingresos para similar demanda, mismo número de camas, igual ocupación e idéntico período de tiempo, con el consiguiente aumento de la lista de espera. Ocho le disminuyen por lo que, en las mismas circunstancias, las reducen. Los cinco restantes, hasta completar los veintitrés, son variables como lo son sus efectos sobre las listas de espera.

Los diez que aumentan el promedio de estancia, y, proporcionalmente, las listas de espera, son:

1. Un mayor número de camas

2. Un número más elevado de facultativos

3. Un índice de mortalidad más alto

4. Mayor número de enfermos por facultativo

5. Entrada de nuevos residentes

6. Mayor antigüedad en la especialidad

7. Existencia de programa docente

8. Mayor dotación en investigación

9. Mayor porcentaje de ingresos de urgencia

10. Peor estado socioeconómico de la población

Los ocho que disminuyen el promedio de estancia y proporcionalmente la lista de espera son:

1. Baja dotación de camas

2. Mayor demanda

3. Mejor acceso a hospitales de crónicos

4. Elevado número de personal no médico

5. La protocolización en enfermería

6. Mayor actividad en consultas externas

7. Control más estricto sobre las estancias

8. Mejor dotación tecnológica

Los cinco factores variables en el promedio de estancia y en las listas de espera son:

1. Preferencias culturales de los usuarios

2. Tipo de diagnóstico

3. Juicio clínico y hábitos médicos

4. Día de la semana del ingreso

5. Estilo administrativo de los centros

En total treinta seis factores que intervienen directa o indirectamente sobre las listas de espera por lo que no existen soluciones sencillas. Además en el imperfecto mercado sanitario público el médico compra, el enfermo consume y un tercero paga por lo que la decisión médica, a falta de protocolos, se basa en su conocimiento profesional, en su ética personal y en su moral.

En todo caso deben analizarse todos los factores, priorizar las patologías, aprovechar todos los medios, revisar los procedimientos, establecer estándares, aplicar protocolos de evaluación y, sobre todo, considerar las propuestas, que deben ser razonadas, de quienes indican el servicio, lo realizan y dan el alta una vez que consideran que se ha concluido.

Es importante incentivar los resultados ya que las personas actúan conforme a cómo vayan a ser evaluadas. Y es evidente que mejora todo lo que se mide, evalúa y reconoce.

Un ejemplo paradigmático de la influencia del incentivo en el éxito del proceso es, en España, el de los trasplantes de órganos.