Algunas cosas (inaplazables) para una reforma del Sistema Nacional de Salud (SNS)

El SNS español tiene poco más de 35 años y podemos concluir que no se encuentra en su mejor momento, tras el enorme éxito alcanzado y reconocido por los ciudadanos. Hoy, la tasa de mortalidad en España es la más alta en esos 35 años de su historia reciente y es bastante probable que el SNS, en su conjunto, empeore antes de que lo podamos mejorar. Estamos, sin duda, en el momento más peligroso para el SNS desde su creación.

Sus problemas agudos y crónicos, con evidentes síntomas de ese deterioro, que han estado presentes desde, al menos 2009, pero han sido mal diagnosticados y nunca tratados. La insuficiente inversión, la falta de gestión y el funcionamiento del sistema fuera de sus capacidades, se han visto exacerbadas por la profunda fatiga y desmoralización del personal sanitario en este tiempo, debido al aumento de la demanda de servicios y a los duros y exigentes incrementos cíclicos de la demanda, a los que se suman la SARS-CoV-2 y la gripe y, todo ello, atendiendo a una población claramente envejecida.

La salud de la población, en esta situación, se está descuidando y, además, se está ignorando el estancamiento, cuando no descenso, de la esperanza de vida, y el deficiente sistema de atención social, que tiene carencias de diseño y un marco de derecho claramente insuficiente.

En el debate político, se establecen varios contenidos que parecen inútiles. En primer lugar, la inclinación de algunos a plantear que el modelo actual del SNS es insostenible y necesita un cambio radical, con más copagos, menos cartera de servicios y la idea de alentar contribuciones del sector privado por sustitución de lo público; estrategia ya probada en algunos territorios (etapa del ex consejero de Salud en Madrid, Javier Fernández Lasquetty), pues la habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud tiene su razón de ser en facilitar instrumentos de gestión más ágiles del sector público de servicios, por lo que nunca deberían ser instrumentalizadas para financiar el crecimiento del sector privado con financiación pública hasta el nivel de convertirlo en un potente oligopolio. Este punto de vista es profundamente ideológico y político, por mucho que se intente disfrazar de otras interpretaciones.

Muy al contrario, con un enfoque correcto, el SNS es claramente sostenible y, por supuesto, debe seguir manteniendo el principio de proporcionar atención universal, con financiación pública basada en necesidades de la sociedad, con un modelo de Cartera de servicios que debe ser común y con plena garantía de calidad y equidad. Cierto es que lo público, tal como lo defendemos, debe ser gestionado con eficiencia y legitimidad, base de una sociedad justa. Hemos de aplicar de forma real una norma sobre el Buen Gobierno, con instrumentos ágiles de gestión y asignando responsabilidades según capacidad, experiencia gestora y científico-técnica. No se debe descartar la creación de una Corporación pública de servicios sanitarios, que haga compatible las competencias transferidas con un Sistema público más homogéneo e identificable para el conjunto del Estado.

En segundo lugar, el SNS tiene problemas de productividad, por déficit de instrumentos de gestión, constatando que no hace lo suficiente con lo que se le está aportando, el SNS es evaluado y juzgado de acuerdo a parámetros que atienden solamente a la eficiencia operativa, pero es muy relevante recordar que la sanidad es un servicio que está basado en prestar una atención de calidad, aun estando insuficientemente financiado. Seguir centrándose en que los desafíos de sostenibilidad a los que se enfrenta el SNS se tendrán que resolver recurriendo a un sector de salud privado más fuerte, es oportunista y carece de justificación técnica. Baste señalar un apunte, la fuerza laboral del sector privado proviene principalmente de la misma fuerza laboral que compone el sector público y en eso consiste la parasitación del sector privado a costa del servicio público, contribuyendo a fracturar fatalmente el servicio público de salud que, además, no se moderniza en su estructura.

Por otro lado, es poco probable que un consenso entre los diferentes partidos políticos sea factible, dado las posiciones de partida de cada uno de ellos tan distantes. El SNS se debe enfrentar a resolver una crisis de modelo global, preservando sus valores para el futuro y afrontando una crisis de capacidad estrechamente relacionada con un débil desarrollo del Sistema de atención social. Por tanto, el Gobierno debe, desde ahora y sin demora, tomar medidas para tratar con diligencia esta situación. No hacerlo, debería entenderse como una renuncia ideológica, una renuncia que otras fuerzas políticas no hacen y no se muestran proclives a realizar, debido a que mantienen una posición neoliberal fundamental e innata que pretende someter el sector a las reglas del mercado.

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"El Gobierno debe reconer que el SNS está en crisis y que requiere una acción urgente y sin precedentes para el conjunto del sistema"

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El Gobierno debe reconocer que el SNS está en crisis y que requiere una acción urgente y sin precedentes para el conjunto del sistema, ejerciendo su papel regulatorio y de coordinación, tal como se lo asigna la Ley General de Sanidad. Se debe ofrecer un mensaje de valor sobre el SNS, en forma de compromiso explícito sobre un acuerdo financiero para su redefinición, para afrontar retribuciones basadas en valor y sobre otros compromisos estratégicos no exclusivamente financieros, así como disponer los instrumentos regulatorios de esa acción transversal y corporativa, que deben respetar el principio de subsidariedad en la acción territorial. Además, es urgente abordar toda esa reforma con la perspectiva de una Atención Primaria fuerte y articuladora del Sistema en su conjunto, sin olvidar que son necesarias otras acciones en política social como pensiones, condiciones básicas de trabajo y redistribución de la riqueza. Se podría concluir que nuestro SNS tiene un problema cultural global que no ha calado suficientemente en estos 35 años.

Una cultura de trabajo bastante tóxica es otra razón que se aprecia con frecuencia en el SNS, adoleciendo de un necesario sentido de pertenencia, un contexto laboral, profesional y técnico donde interactúan “emociones y diferencias” que tiene un impacto negativo en la atención al paciente. Hemos de priorizar las condiciones de trabajo regular y ordinario, favoreciendo la armonización de la vida profesional y familiar, la disminución de la precariedad laboral, la adecuación de las plazas de formación de postgrado (MIR, PIR, EIR) a las necesidades reales, incluyendo cubrir las plazas de las jubilaciones programadas y reordenando recursos en función del deseo de continuar en servicio activo.

A largo plazo, la inversión en salud pública y promoción/prevención debe ampliarse como la iniciativa que permitirá reducir la demanda del SNS y afrontar las desigualdades en salud. El Gobierno debe alejarse de las inyecciones de dinero que resultan ser oportunistas a corto plazo, sin estrategia de fondo, utilizando la financiación basada en impuestos para ofrecer aumentos sostenidos y predecibles en reformas estructurales bien definidas. El SNS debe mejorar para atender al rápido desarrollo y difusión de la innovación, y la adopción de nuevos modelos de trabajo que no deben ser bloqueadas por las opiniones tradicionales. Es preciso (re)construir un discurso comprometido sobre organización, funciones y responsabilidades que le corresponden a una empresa pública que tiene legitimidad de origen para defender al interés general. Hay que oponerse a cualquier otra medida que reduzca a lo monetario la vulnerabilidad, permitiendo el enriquecimiento a algunos proveedores y dejando a una parte mayoritaria de la ciudadanía viviendo en desigualdad y riesgo de pobreza. Según explica muy bien el profesor Repullo, “las empresas con ánimo de lucro se quedan con los servicios más rentables y con los pacientes con menor riesgo y comorbilidad”, lo que produce un drenaje financiero a ese sector que, secundariamente, deja los centros públicos con menos recursos y con la responsabilidad de atender a los pacientes complejos con más necesidades y peor pronóstico y, desde luego, con el mayor coste asistencial, lo que se constata con las conocidas derivaciones de pacientes de mayor coste desde los hospitales privatizados hacia los centros de gestión pública.

Lo expuesto son retos de contexto, concepto y gestión que precisa una atención e intervención ineludible para quien asuma la responsabilidad de ser titular del Ministerio de Sanidad, que debiera ser lo más rápido posible para iniciar estas labores que no tienen demora justificable.

En definitiva, el abordaje tardío, el sesgo de datos y una actitud dubitativa sobre qué precisa nuestro SNS, al margen de otras premisas no tratadas, pondría en riesgo al conjunto de las políticas sociales públicas. Esta encrucijada debe abordarse con decisión y firmeza ante la crisis arrastrada de lustros de evolución.