Dilemas de la sanidad pública

Dilemas de la sanidad pública en tiempos brutos.

"La indiferencia es el peso muerto de la historia. Es la bola de plomo para el innovador, es la materia inerte en que a menudo se ahogan los entusiasmos más brillantes".
Antonio Gramsci.

Creíamos, ingenuos, que habría consenso en torno a la defensa de los profesionales y el sistema sanitario público como seguro ciudadano ante la pandemia, pero también en clave de futuro, después de los meses trágicos que hemos vivido.

Creíamos, equivocadamente, que saldríamos más conscientes, unidos y solidarios. Hasta ahora no ha sido así, los sectores conservadores, más o menos minoritarios, aprovechan la ocasión para cuestionar el Estado del bienestar del que se benefician al tiempo que justifican la cada vez mayor desigualdad social.

Ha sido un espejismo. Es cierto que ha habido excepciones en la derecha y el centro derecha que como Ana Pastor han reconocido la crisis de salud pública y la debilidad de la industria sanitaria española.

Sin embargo, entre la derecha ya hay quienes sin dar tiempo a la culminación de la pandemia tan solo elogian a los profesionales sanitarios, mientras consideran fracasado el sistema sanitario. Son los mismos que en la reciente crisis económica lo consideraron ya quebrado y encabezaron por ello el decreto 16/2012 y con el reclamo de la sostenibilidad del sistema ejecutaron los recortes, los copagos y la regresión al viejo y casi olvidado modelo de seguro.

En paralelo, en las CCAA donde gobernaban, continuaron con la gestión privada y las privatizaciones de hospitales, centros de salud y Áreas sanitarias, de las que hoy no asumen ninguna responsabilidad.

Ahora, reconocen que les será difícil hacer recaer de nuevo los ajustes sobre los sanitarios, pero no por ello renuncian a cambiar el sistema público por un sistema mixto, eso sí, bajo el eufemismo de la colaboración público privada. En ese camino seguirán con el reduccionismo curativo y tecnológico y, contradictoriamente con las lecciones de la pandemia, mantendrán sus prejuicios sobre la salud pública, la gestión pública y la atención comunitaria. Sus viejas obsesiones.

Hay incluso quien, a estas alturas de la democracia, asegura que la sanidad pública y universal venía ya del franquismo, con el seguro de enfermedad y la ley de Sanidad nacional, y como mucho con la previsión constitucional y las medidas de la primera transición por parte de la UCD. Y, por tanto, que la Ley General de Sanidad de la izquierda y las transferencias sanitarias a las CCAA ( realizadas !oh, paradoja¡ por el Gobierno de la derecha) serían ahora las responsables de la deriva hacia un sistema sanitario politizado por público, desorganizado por descentralizado y financieramente insostenible y poco menos que quebrado por su vinculación a los impuestos. Y es que, al parecer, después de ellos vino el caos.

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"Hay incluso quien, a estas alturas de la democracia, asegura que la sanidad pública y universal venía ya del franquismo, con el seguro de enfermedad y la ley de Sanidad nacional, y como mucho con la previsión constitucional y las medidas de la primera transición por parte de la UCD"

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1) Lo mucho conseguido.

El modelo de Atención Primaria y el sistema MIR fueron los precedentes de la ley de sanidad y hoy siguen siendo los pilares de la calidad y la cultura profesional así como de la atención comunitaria.

Pero también que, a pesar del desarrollo inicial, de la universalización progresiva y la extensión de la Atención Primaria, la inercia reparadora ( ambulatoria y hospitalaria) del antiguo modelo de seguridad social y la segregación de la salud pública han contribuido hasta hoy a su deriva hospitalaria, medicamentalizadora y burocrática.

De hecho las principales asignaturas pendientes desde sus inicios, como son la falta de planificación por necesidades de salud, la debilidad crónica de la salud publica, las dificultades para la dirección compartida y una gestión abierta y transparente sujeta a evaluación..ponen de manifiesto esa inercia y resistencia a los cambios.

Sin perjuicio de esto, el SNS español sigue siendo de los mejores sistemas sanitarios públicos en universalidad, calidad y accesibilidad, reconocido por los organismos internacionales como la OMS y por los más prestigiosos institutos y fundaciones privadas.

Así, el índice Bloomberg nos sigue situando entre los países más saludables del mundo en 2019 por nuestra esperanza de vida y servicios sanitarios, y todo ello a pesar de unos hábitos de riesgo como la obesidad o el tabaquismo y de unos determinantes sociales no precisamente favorables, salvo la saludable excepción de la dieta mediterránea.

Un puesto privilegiado que se explica por un sistema que reconoce la salud como derecho de ciudadanía, descentralizado a las CCAA y áreas de salud, lo que ha permitido una buena dotación de centros de salud y hospitales, con un modelo de atención accesible y programado. Un modelo sanitario financiado públicamente en base a impuestos y con profesionales de calidad contrastada mediante la Universidad y en especial el sistema MIR.

Una posición pionera en el ranking que sin embargo hoy se intenta refutar con la alta incidencia y la mortalidad del Covid-19 en España, con respecto a la gran Alemania y su modelo de competencia público privada, e incluso frente a Grecia y Portugal, lo que vendría a demostrar para estos mismos sectores que con más recortes y privatizaciones, la sanidad puede funcionar incluso mejor. Un absurdo lógico que muestra la falta de racionalidad, de modelo sanitario de la derecha. Salvo el todo vale para atacar al gobierno y a lo público, sea tirando del modelo alemán o del contrario modelo portugués.

Nada dicen del carácter singular y extraordinario de la pandemia y la fragilidad general de unos sistemas sanitarios y también sociales, sin distinción, que sin las experiencias previas recientes de los países asiáticos, se han visto desbordados. Nada de las diferencias de concentración urbana, demografía y movilidad turística que han determinado en Italia, Francia y entre nosotros la transmisibilidad de la pandemia. Tampoco del modelo convivencial mediterráneo: familia, interacción social intensa, relaciones intergeneracionales frecuentes, vida en la calle...

Pero lo harán aún menos, por la cuenta que les trae, con respecto a la paralización durante casi una década por parte de los sucesivos gobiernos del PP de la aplicación de la Ley General de Salud Pública 33/2011, y de su desarrollo reglamentario. Tampoco de los efectos de la austeridad y las privatizaciones tanto en la sanidad pública como en los servicios sociales. El medioestar degradado por ellos a malestar. Ni de un sistema de investigación precario en la mitad de la media de financiación europea ni del paulatino desmantelamiento y deslocalización de la industria que explican las dificultades para el acceso al mercado de productos de protección, reactivos y de tecnologías sanitarias medias.

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"No ha habido consenso político explícito, como sí lo ha habido en el sistema de pensiones con el Pacto de Toledo, en torno a nuestro buen modelo sanitario público, sino una resistencia solapada desde el Informe Abril de los interesados en su gestión privada y privatización, principalmente por parte de la derecha, pero no solo"

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2) Entre la inercia y la indiferencia.

Es cierto que no ha habido consenso político explícito, como sí lo ha habido en el sistema de pensiones con el Pacto de Toledo, en torno a nuestro buen modelo sanitario público, sino una resistencia solapada desde el Informe Abril de los interesados en su gestión privada y privatización, principalmente por parte de la derecha, pero no solo. Como no lo ha habido hasta ahora con respecto a la respuesta a la pandemia, a pesar de las competencias y responsabilidades compartidas con las Comunidades Autónomas de distinto signo político tanto en Sanidad como en la atención a nuestros mayores.

Tampoco ha sido bueno para la izquierda ni para la sanidad pública habernos dormido en los laureles de las gestas pasadas, sin abordar los cambios necesarios, ni tampoco lo ha sido la complacencia y la actitud de superioridad, compartidos con buena parte de los países desarrollados, en una Sanidad tecnificada y en transición a la digitalización, considerada erróneamente poco menos que inexpugnable.

Por eso no se ha sabido responder al malestar laboral y profesional en la organización sanitaria ni al más reciente de los ciudadanos con sus problemas de salud, la medicalización y la dinámica del consumo sanitario. Han primado empero los equilibrios profesionales y sindicales, una gestión inercial y burocrática y también una participación ciudadana y educación sanitaria puramente nominales.

Pero, sobre todo, no se ha intentado corregir el desarrollo unilateral e inercial del sistema sanitario: mayoritariamente reparador, medicamentalizado, tecnificado y hospitalocéntrico y con ello se ha agravado el problema esencial de la medicina: el deterioro en la relación personal del sanitario con el ciudadano y la comunidad en plena transición de los tecnólogos de las máquinas a la digitalización y los robots.

Antes de la llegada de la pandemia, estaba aún pendiente el reparar los daños de los recortes y privatizaciones producidas por el asalto neoliberal, tanto en la precariedad del personal sanitario, como en la centralidad de la atención primaria y la salud mental, la dotación en los hospitales y en la permanente marginación de la salud pública.

También sigue esperando la efectiva universalización y la integración de Muface, Mugeju e Isfas e incorporar al sistema la salud laboral, hoy en manos de las empresas. Asimismo el objetivo de primar la Atención Primaria comunitaria frente la inercia de la atención a demanda y la salud mental en favor de la comunidad y los derechos de los pacientes, frente a la medicamentalización psiquiátrica.

También, la reorientación del sistema sanitario hacia los enfermos crónicos y a lo sociosanitario.

Y, sobre todo, la defensa de la medicina como relación humana en la transición de las máquinas y los fármacos a la tecnología digital y los robots. Y para ello el desarrollo de la salud pública, cambiar la gestión sanitaria, la participación en salud e integrar la formación universitaria, la continuada y la investigación en el conjunto del sistema sanitario.
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3) los retos y los cambios tras la pandemia.

La primera lección a aprender debería ser abordar el desarrollo de la ley general de salud pública como inteligencia sanitaria aún pendiente, después de casi una década.

Para ello es preciso poner en marcha ya el Centro Estatal y el Consejo de Salud con la modernización de la red de vigilancia epidemiológica de acuerdo con indicadores de los determinantes sociales, ambientales y de género. Así como desarrollar la nueva Estrategia de salud, incorporar la salud en todas las políticas y la evaluación del impacto en salud. Todo ello dentro de un proyecto de salud global en el marco de la UE y en la OMS.

Culminando así al tiempo la anunciada reorientación de la asistencia a crónicos junto a la capacidad de respuesta a las pandemias. Haciendo también efectiva la coordinación socio sanitaria, la autonomía en la tercera edad y al tiempo la protección sanitaria de las residencias de ancianos.

Por otro lado, urgen la dirección compartida del Sistema Nacional de Salud, el liderazgo en salud publica y la cooperación con las CCAA.

Pero la pandemia exige además una gobernanza mundial y la mayor capacidad y autonomía de la OMS para abordar temas estratégicos para la salud como el modelo de globalización, el cambio climático, el modelo urbano o la movilidad...

Por último, no debemos ignorar tampoco Ios nuevos riesgos, las amenazas pero también las nuevas posibilidades que se abren a raíz de la crisis de la Covid-19.

De un lado el riesgo cierto del agravamiento del desempleo, la precariedad, el hiper consumo digital y de una generación perdida, y de otro la posibilidad de un modelo económico más justo y sostenible. La alternativa de una mayor solidaridad y accesibilidad de los bienes y los servicios públicos ante la desigualdad y la sociofobia del trabajo y el consumo telemáticos. La estrategia de superación de los riesgos y determinantes sociales con la prevención y la promoción de la salud en todas las políticas frente a la concepción individualista de los hábitos saludables y el coaching. El riesgo de deriva telemática de la educación y la sanidad, con sus correspondientes fracturas en la relación terapéutica, añadida a las ya existentes (sociales y tecnológicas) , frente a la alternativa de su utilización para la relación humana terapéutica y la equidad en salud. Los dilemas que suponen la digitalización sanitaria y la robotizacion, el control digital y la policía sanitaria frente a la sanidad pública, la relación terapéutica personal, la atención comunitaria y la salud pública.

La solución no está escrita y dependerá de la voluntad política, la propuesta y el acierto de todos los defensores de la sanidad pública y, por tanto, del compromiso con unos cambios tan aplazados como imprescindibles.