Atención domiciliaria: un ‘arma’ contra la cronicidad que no despega

Médicos y enfermeros atienden cada día a cientos de personas en sus hogares, pero la atención domicialiaria parece sumida en un largo estado de 'standby' a la espera del espaldarazo que dote de impulso a una disciplina que se perfilaba como fundamental ante el 'boom' de la cronicidad que se avecina. Entre las razones de ese parón destaca el hecho de no haber terminado de 'conectar' con los profesionales, que en muchos casos intentan esquivar estos servicios por su alto grado de responsabilidad y el grado de complicación que conlleva. La falta de recursos y el abuso de algunos pacientes son algunas de las quejas que, sometidos a una presión mucho mayor que en los hospitales, hacen quienes trabajan en un sector que, pese a sus buenos resultados en términos asistenciales, no termina de despegar.

En la actualidad, España cuenta con un total de 111 unidades de Hospitalización Domiciliaria, la otra 'pata' de la atención sanitaria más allá de las paredes de los centros sanitarios. Y lo cierto es que sus resultados invitan a pensar que se trata de un recurso muy a tener en cuenta. Así lo ha puesto de manifiesto la Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (Sehad), que cifra en un 55% la reducción de las visitas de este tipo de pacientes a Urgencias y un 15% de las hospitalizaciones. Con País Vasco, Cataluña y Comunidad Valenciana como principales baluartes en España, este tipo de atención avanza lentamente, lastrada entre otros factores por una deficiente distribución geográfica.

A la gente no le gusta

"Yo entiendo que a la gente no le guste la asistencia domiciliaria, pero a mí me encanta. Me gusta la urgencia y me gusta la calle, el ir a los sitios. Si estás en el hospital o en el ambulatorio, no dejas de estar en un despacho". Agustí Galobardes lleva 25 años en el Sistema de Emergencias Médicas de Cataluña (SEM) -que atiende a pacientes en sus hogares y también a personas en la vía pública-  y no lo cambia por nada: “Yo cuando llego al domicilio ya estoy en territorio comanche, en la peor situación en la que nos podemos poner. Depende de cómo me abran la puerta ya sé si es grave o no. Según cómo esté la casa, cómo huela o cómo está organizada, ya me entra muchísima información, cosa que en un despacho no la tengo. Necesitas absorber por todos los sentidos y eso te da mucho juego”, defiende el doctor desde Barcelona. 

“El domicilio gusta poco porque genera mucha angustia y dudas. Porque tienes que jugar siempre con posibilidades y no tienes una tranquilidad ni una seguridad”, explica Galobardes, que llega a hacer seis o siete visitas al día: “Normalmente hacemos crónicos agudizados, gente que está en una situación de urgencia pero no puede desplazarse”. El no contar con los medios que tiene un hospital dificulta la tarea de los médicos, que tienen que demostrar su destreza a la hora de valorar a los pacientes sin, por ejemplo, pruebas complementarias de fácil acceso en un centro hospitalario. “Hacemos una medicina a la antigua. Tenemos un monitor desfibrilador con un electrocardiograma y tenemos un pulsioxímetro, una capnografía  y una glucemia. Con eso nos tenemos que apañar, valorar e intentar estabilizar al paciente… Eso en los hospitales ya se ha perdido porque a la mínima están haciendo un TAC o una analítica y con todos los datos ya se hacen a la idea”, expone el médico de emergencias. “En Primaria tenemos avisos a domicilios y visitas a pacientes crónicos, que están en cama y no pueden moverse”, explica Vicente Gasull, médico de Semergen que lleva más de 30 años haciendo este tipo de visitas. Para él, la Atención Domiciliaria es más complicada porque a veces faltan los recursos y “no tienes apoyo de nada”.
 
Falta de medios
 

Dr. Vicente Gasull, médico de Semergen que realiza visitas a domicilios

Los médicos tienen que tirar entonces de su experiencia o tratar de trasladar a los pacientes para realizarles una prueba complementaria en el hospital. “Si alguien llama por un dolor precordial, por ejemplo, intentamos convencerle de que se venga al centro porque en el domicilio no podemos hacerle un electro. El problema es que a veces el paciente o la familia quieren que vayas al domicilio y es muy difícil hacerle ver que allí no puedes verle tan bien. Te basas en la historia clínica y en la exploración física pero muchas veces no puedes confirmar”, explica Gasull. El mayor problema, expone Galobardes, es abordar los casos intermedios: “Son pacientes vírgenes y lo que ves es la realidad de la patología. No tienes dudas si se trata de un edema grave de pulmón o de un infarto claro, pero sí puedes tenerlas de un dolor torácico o abdominal, que no sabes bien qué son. Ahí sí que dudas, por ejemplo, de si es algo cardiaco o pulmonar, en esos casos intermedios”.
 
En opinión de Gasull, también se debería dotar a los médicos de mejores automóviles para acceder a las zonas más aisladas: “Echamos en falta tener un medio de transporte para ir a los domicilios porque tenemos que usar nuestros propios vehículos”, denuncia el médico, que se hace cargo de una de las zonas del área metropolitana de Valencia, con casi 90.000 habitantes: “Y con una dispersión geográfica importante porque tenemos una zona residencial de chalets que estará a unos diez o doce kilómetros. Son casas dispersas en el monte, que nos generan problemas porque algunas veces es difícil hasta encontrar el propio chalet. El propio desplazamiento son 20 ó 25 minutos para ir, el tiempo que tardes en atender al enfermo y lo que inviertes en volver. Esos avisos a veces te caen en medio de la consulta y con una agenda en la que cada ocho minutos tenemos una cita”, lamenta el doctor.
 
Entender a los pacientes
 
Y no siempre son tan urgentes como piensa el paciente o su familia piensan. “En el domicilio, lo que sucede en muchas ocasiones, es que los avisos te generan un poco de malestar porque ves que igual no están justificados… También es tarea nuestra intentar educar, aunque muchas veces es difícil porque choca con unos intereses y es mucho más cómodo no venir”, lamenta Gasull, que añade: “Es lógico que el paciente al final busque su comodidad y su bienestar y no se pare a pensar en el desplazamiento del profesional. Por ejemplo, muchas veces ves que para desplazarse al hospital o a la consulta del especialista todos están válidos, pero para venir a la consulta del médico de Atención Primaria, no.  Y eso fastidia un poquito pero no deja de ser una cosa normal para nosotros”.
 
Lo ideal, según el doctor, sería encontrar “el equilibrio”: “Todo tiene sus pros y sus contras. Somos de los pocos países de Europa que seguimos teniendo avisos a domicilios. Pero tampoco voy a decir que no estén justificados, porque a las personas mayores o con alguna discapacidad, no les puedes pedir que vayan al centro”.
 

El equipo de la UHD realiza labores asistenciales en los domicilios de aquellos pacientes que requieren atención hospitalaria

Tampoco son más fáciles las visitas cuando se ven involucrados menores. “Vemos de todo, las mismas patologías que te puedes encontrar en un hospital las ves en una casa. Se te quedan marcadas las circunstancias más duras, sobre todo cuando tienes niños, pacientes que se salen de lo habitual o te encuentras con una situación que ves que no tocaba”, lamenta Galobardes, que tiene grabadas situaciones dramáticas: “Por ejemplo, un paciente con un infarto que ves que se está muriendo y están los niños pasando por ahí o la mujer viéndolo todo. Situaciones de esos tipos marcan mucho. O casos de niños o pacientes con muertes súbitas, que son casos de gran estrés y gran gravedad”.
 
Hospital a domicilio
 
La misma sensación tiene Manuel Dolz, jefe de servicio de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UDH) de Castellón. “Nunca llegas a aprender lo suficiente para que las cosas no te afecten, pero es muy fácil identificarte con el paciente cuando vas a su casa y te das cuenta de que tiene más o menos tu edad y ves sus fotos con la mujer o sus hijos, que son las mismas que tú tienes en casa. Es muy fácil pensar que en ese momento eres el profesional que asiste pero que realmente podría ser el paciente en ese momento”, confiesa Dolz, que durante la mitad de su carrera ha sido médico de urgencias: “Te identificas más en domiciliaria. El hospital es más aséptico en esa parte emocional y te facilita mucho evitar esa sobrecarga -emocional- que puedes tener con algún paciente. Nos formamos mucho en eso y en prepararnos nosotros para poder ayudar a otro”.
 
El equipo de la UHD, formado por cuatro médicos, nueve enfermeros y una auxiliar, nació como “una unidad de hospitalización a domicilio que intenta mantener al paciente en el mejor lugar terapéutico para su recuperación; o atenderlo cuando el hospital no puede proveer la asistencia que sí damos en casa. Muchos de ellos son pacientes en situación de final de vida, con necesidades paliativas”, explica el médico, que se esfuerza cada día para mejorar la comodidad y la asistencia de sus pacientes.
 
La Hospitalización a Domicilio nació hace 30 años pero sigue sin tener el impulso que necesita, convirtiéndose en la gran desconocida en el mundo de la sanidad, por lo que la SEHAD está impulsando un modelo común para el años 2020 que palíe las diferencias entre comunidades autónomas y afiance este tipo de atención, que reduce 4 ó 5 días las estancias hospitalarias, reduciendo el 60 por ciento del coste de la cama para el centro.
 

Especialidad vocacional
 
“La gente que nos dedicamos a domiciliaria, por lo general, somos gente con formación de Médico de Familia, Geriatría o Internista. Yo empecé como médico de urgencias y durante la mitad de mi trayectoria laboral estuve en el Hospital Provincial, con alta carga de pacientes oncológicos”, recuerda Dolz, a quien esa experiencia le llevó a plantearse nuevos retos: “Cuando le tienes que decir a un paciente que debe ingresar en el hospital para suministrarle un tratamiento, él te dice que no quiere hacerlo porque es aún más consciente de la enfermedad estando hospitalizado. Entonces te pregunta: ‘¿Y esto no podrí a hacerlo nadie en casa?’ Cuando no hay un recurso creado y tú lo conoces, sabes que es una carencia del sistema que debes intentar cambiar”. Por eso se metió de lleno en la puesta en marcha de la unidad: “Soy un convencido del modelo domiciliario, pero reconozco ciertas carencias como que muchos pacientes tienen una falta de cuidados porque los recursos sociales a veces no se llegan a cubrir. Si hubiese una red social más fuerte podríamos llegar a más pacientes”, argumenta.
 
Para Galobardes, la vocación está en “la satisfacción de ver que el paciente sale adelante, no en el prestigio. Somos más invisibles que en un hospital”, expone el médico, orgulloso que hacer el trabajo que muchos otros desprecian: “Escogí estar en el SEM, donde hacemos mucha domiciliaria. A mí me gusta ver al enfermo en plena efervescencia. Y aunque no esté consolidada la especialidad, es real”.